El reflujo gastroesofágico y su posible relación con lo psicogénico
Autor: Juan Carlos Botis
Desde hace algún tiempo he tenido interés por indagar acerca de cómo se realiza investigación psicoanalítica con un enfoque multidisciplinario. Considero que esta labor es de fundamental importancia, ya que provee de una oportunidad para enriquecer los avances en el campo del estudio de la mente. Es aquí donde el tema en cuestión llama mi atención, puesto a que ha sido un tema recientemente explorado y la información al respecto es relativamente escasa. El objetivo del presente ensayo es fungir como una mera introducción al estudio del tema, el cual como todo abordaje científico suele dejar siempre nuevas preguntas al respecto.
La Perspectiva Médica
El reflujo gastroesofagico (RGE) se define como el paso del contenido gástrico hacia el esófago con o sin vómitos o regurgitación. Es visto como un proceso normal fisiológico que ocurre en el 50% de los lactantes, resolviéndose espontáneamente a los 12 a 14 meses de edad (Guevara, 2011).
Cuando este contenido retrógrado gástrico alcanza al esófago y produce síntomas molestos o complicaciones se produce la enfermedad por RGE o ERGE. Los episodios de reflujo se producen principalmente por relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (LES) gatillado por distensión del fondo gástrico. Los lactantes presentan mayor número de episodios de relajación del LES debido a que se alimentan con más frecuencia que los niños mayores.
Los síntomas más frecuentes asociados con reflujo patológico son regurgitaciones frecuentes con o sin vómitos, pérdida de peso o pobre ganancia de peso, irritabilidad, pirosis, hematemesis, disfagia, odinofagia, sibilancias, estridor, tos, disfonía entre otros, estos síntomas son poco específicos en lactantes y niños menores.
La mayoría de los síntomas de reflujo son difíciles de categorizar en los menores de 8 a 12 años de edad y son poco específicos en lactantes y niños menores. Generalmente la sintomatología asociada al ERGE varía con la edad y tiene relación con patologías subyacentes.
Algunos estudios han podido observar una probable relación entre el RGE y la apnea obstructiva en casos caracterizados por episodios que ocurren cuando el paciente está durmiendo, en posición supina y dentro de una hora post alimentación, aunque no se ha demostrado de manera fidedigna una relación temporal entre acidificación del esófago y la apnea.
El tratamiento comprende cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica y la cirugía. Dentro de los cambios del estilo de vida se deben considerar cambios en la alimentación, posición y de hábitos en los niños de mayor edad.
Una vez que contamos a grandes rasgos con una descripción de la perspectiva médica, podemos notar con facilidad que usualmente se atribuye a la ERGE una patogénesis ligada a factores fisiológicos o como una enfermedad que tiene comorbilidad con otras patologías. Sin embargo, ninguno de estos estudios hace mención a una posible conexión entre factores psicológicos y dicha condición.
Antecedentes de enfoques multidisciplinarios
David R. Fleisher
El primer antecedente con el que se cuenta de una investigación que postule como hipótesis una posible correlación entre los factores mencionados anteriormente corresponde a David R. Fleisher (1995).
En esta, Fleisher define a la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE – GERD por sus siglas en inglés) como reflujo gastro-esofágico anormal en bebés que se acompaña y complica por la presencia de esofagitis, enfermedades respiratorias o dificultad para aumentar de peso.
La forma más común de RGE que se presentaba en infantes es la que se acompañaba por pérdida de peso; la medicina asumía que la dificultad para desarrollarse era una complicación del vómito y la pérdida de nutrientes ingeridos.
Fleisher planteaba dos cuestionamientos al estudio de la ERGE:
- Si bien existía una gran cantidad de infantes que presentan RGE, se observaba que en más de 80% de los casos no se experimentaban problemas para subir de peso, lo cual introducía la interrogante acerca de la causalidad de dicho fenómeno.
- La existencia de RGE y la dificultad para el crecimiento son producto de la coincidencia: aunque puedan tener uno o más factores en común, no pueden ser determinados como causa y efecto. Esto significaría que se debería de estudiar las causas del vómito y complicaciones para el desarrollo sin asumir que el RGE era la causa principal de éstos.
Era a partir de estos planteamientos que se introdujo una hipótesis alterna donde se ponía al estrés como un factor patógeno mayor que era común al vómito y los problemas de crecimiento. En ese entonces, existían estudios que correlacionaban las condiciones de estrés en bebés con una disrupción en las contracciones pilóricas, lo cual podría ser uno de los factores que contribuyen a la aparición del RGE.
Fleisher mantenía que la diada madre/cuidador-hijo podía jugar un rol fundamental en el desarrollo de estrés de tipo emocional en niños pequeños. Puesto a que la diada funciona como una relación que tiene influencia bidireccional, se infería que problemas en ésta podrían ser causados por problemas inherentes al niño, incompatibilidad entre los temperamentos de la madre y el hijo, o decepciones en cuanto a las expectativas que la madre tenía sobre el bebé o sobre sí misma. Esto a su vez podría causar que la madre experimentara rechazo hacia o por parte de su bebé lo cual tendría como posible consecuencia una depresión. Por consiguiente, el bebé comenzaría por manifestar problemas en la alimentación, el sueño y la interacción social, todas ellas características encontradas en niños con dificultad para crecer/desarrollarse.
La principal aportación de dicho estudio fue en establecer la posible relación que el estrés tiene con la alteración de ciertos procesos fisiológicos, además del enfoque en la influencia de la diada madre-hijo sobre el estrés emocional en el niño.
Esperanza Pérez de Plá
Esperanza Plá (2000) realizó un estudio de tres años de duración basado en observaciones realizadas a niños que padecían ERGE y sus madres en el hospital “Federico Gómez”. La finalidad del estudio era realizar intervenciones que favorecieran la evolución en bebés que presentaban indicadores de riesgo de alguna psicopatología vincular y que se caracterizaban por contar con una disfunción en el vínculo madre-hijo. El RGE es considerado como uno de dichos factores de riesgo.
Plá reconocía que un porcentaje de la ERGE podía surgir como consecuencia de problemas neurológicos, pero difería con los especialistas a dar una explicación reduccionista que simplemente atribuía su causalidad a una inmadurez de tipo orgánico. Sin llegar a afirmar el establecimiento del RGE como un fenómeno de origen puramente psicogénico, se planteaban dos hipótesis:
- La ERGE se inmiscuye en la vivencia y el funcionamiento de la relación materno-infantil teniendo como consecuencia una alteración en el vínculo, lo cual a su vez puede favorecer la permanencia de la enfermedad y complicaciones posteriores.
- Plantea la existencia de distorsiones persistentes del vínculo materno- infantil en muchos casos de ERGE que alteran el futuro desarrollo físico y psíquico del bebé. Esto debido a que muchos de los casos observados correspondían a niños con trastornos del desarrollo. Adicionalmente, intentaba también describir la manera en las que los vínculos intergeneracionales podían influir sobre la relación madre-bebé.
Dichas observaciones estaban basadas en la clasificación propuesta por León Kreisler, el cual describía las disfunciones en la interacción Madre-Bebé. Las disfunciones más observadas a lo largo del estudio fueron las siguientes:
- Por sobrecarga y exceso
- Por discontinuidad
Puesto que el niño es un objeto que se reviste de sentido y un lugar en el que se van a proyectar las significaciones maternas, es importante considerar el rol que tiene la propia psicopatología de la madre en la manera de vincularse con su bebé (Kresiler, 1974). El secreto del encuentro madre-hijo parece residir en la concordancia del deseo de la madre y la expectativa del bebé (Gutton, 1983).
La disfunción por sobrecarga y exceso (Kreisler, 1989) se entiende como una disfunción en el vínculo materno caracterizada por una estimulación y excitación excesivas del niño por parte de la madre. En el estudio realizado se ejemplifica el caso de Carlos, un niño cuya madre contaba con una angustia y preocupación excesivas por su bebé, pero que al mismo tiempo solía tener periodos donde se olvidaba de él por completo.
Por otro lado, se entiende continuidad como la expresión de la concordancia entre el deseo materno y por el otro lado la necesidad y los deseos nacientes del bebé (Gutton, 1983). La continuidad de los cuidados maternos en sus múltiples expresiones estaría determinada por la unicidad del deseo de la madre. Es un continuo temporal y espacial, donde lo primero se refiere a la repetición de los cuidados mientras que lo último a la motivación idéntica de éstos.
La madre no satisfactoria presenta una discontinuidad en su encuentro con el hijo (discordancia en tiempo y espacio). Kreisler (1989) llamaría a la discontinuidad como una incoherencia cuantitativa o cualtiva en la investidura del niño por parte de la madre. En otras palabras, es una especie de desconexión afectiva como la descrita de forma similar por Fleisher; una alteración en el vínculo que acaba por convertirse en un ciclo vicioso. En Plá, el caso de Paloma ejemplifica este tipo de disfunción.
Las intervenciones realizadas por Plá y sus colaboradores tuvieron la finalidad de proveer a las madres con medidas que ayudaran a aliviar el padecimiento físico de la enfermedad, mientras que buscaban mejorar y prevenir las posibles consecuencias en el desarrollo físico de los niños. Los resultados fueron reportados como favorables, lo cual deja en evidencia la importancia del estudio de cómo el vínculo madre-hijo constituye una base para el desarrollo físico y puede influenciar procesos de carácter fisiológico. Este tipo de estudios caracterizan la promesa del trabajo multidisciplinario.
Bibliografía
- Fleisher David R. (1995). Comprehensive Management of Infants with Gastroespohageal Reflux and Failure to Thrive. Current Problems in Pediatrics, 247-253
- Pérez de Plá, Esperanza; Salazar, Iveth (2000) Modalidades del Vínculo Madre-Bebé en la Consulta Pediátrica: Observaciones en Pacientes con Reflujo Gastro-Esofágico. Recuperado el 13 de Septiembre de 2013 de http://www.kaimh.org/Websites/kaimh/images/Documents/MODALIDADES_DEL_V_NCULO_MADRE.pdf
- Kreisler, León; Fain, Michael; Soulé, Michel (1974). El niño y su cuerpo. Estudios sobre la clínica psicosomática de la infancia. Buenos Aires. Ed. Amorrortu
- Gutton, Phillipe (1983). El Bebé del Psicoanalista. Buenos Aires. Ed. Amorrortu
- Guevara, Gladys; Toledo, Marcela (2011). Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Revista Chilena de Pediatría. 82(2), 142-149.