El pensamiento analítico aplicado a pacientes que padecen deficiencia mental

El pensamiento analítico aplicado a pacientes que padecen deficiencia mental
Autor: Pablo Guerrero

Siempre que tenemos un nuevo paciente frente a nosotros comenzamos a plantearnos muchas dudas respecto a su historia y al tratamiento. Me parece que una de las preguntas esenciales que se debe hacer un analista con cualquier paciente es si el tratamiento lo va a poder ayudar o no. Me parece que son pocas las veces que nos planteamos esta duda porque son pocos los casos los que nos hacen pensar en el alcance del análisis, incluyendo sus limitaciones. Pero ¿Qué pasa cuando ese paciente que tenemos frente a nosotros, padece de deficiencia mental? ¿Es el análisis la mejor opción para ese paciente? ¿Podemos hablar de un análisis de acuerdo a sus necesidades y adaptado a ellos, pero aun así análisis?
Axel, un paciente de 20 años, llego a pedir tratamiento emocional. Llegó acompañado de su hermano menor de 18 años. Su deficiencia mental era notoria desde el comienzo. Tenía mucha dificultad para poder expresarse pero también, muchas más ganas y motivación de querer entender el mundo, cambiar y adaptarse de mejor manera a él. Axel tiene una historia de daño orgánico que se detectó a los cuatro años. Ciertos rasgos como la poca capacidad para expresarse, un ligero temblor en su movimiento de cabeza y su poca consciencia del tiempo al narrarme su historia, hicieron cuestionarme si lo iba a poder ayudar o no. ¿Bajo qué bases podemos negarle el espacio a un paciente que tiene tanta necesidad del mismo? ¿Cuál es el tratamiento adecuado para pacientes con deficiencia mental? ¿Tiene acceso a un tratamiento y profesionales de la salud que estén dispuesto a brindarles un espacio de escucha?
A sus 20 años, Axel tenía una inmensa necesidad de controlar su agresión. Era una persona que se enojaba fácilmente y no podía controlar sus reacciones. En la secundaria, máximo grado de estudios que logró obtener, había pertenecido a pandillas que se agarraban a golpes en la calle. En una ocasión, poniendo su vida en riesgo, tuvo una riña y le apuntaron con una pistola en la cabeza. Había perdido dos trabajos, uno por robo y otro por explotar agresivamente con su jefa. En una ocasión, la familia completa fue expulsada de un deportivo porque Axel se masturbo cuando vio a una mujer que le atrajo. Tenía mucho miedo de salir de su casa porque sentía que cada que lo hacía algo malo pasaba. Ya eran pocas las veces que salía, y cuando lo hacía tenía que ser acompañado de alguien. Sin embargo, al narrarme toda su historia de vida, se notaba un profundo arrepentimiento, vergüenza y frustración por no entender lo que sucedía. Esta parte, la parte no psicótica de Axel me convenció de que había mucho por trabajar con él.
Freud planteó que la diferencia entre la psicosis y la neurosis es que “En la primera, el yo, en virtud de su lealtad a la realidad, suprime una parte del ello, mientras que en la psicosis, el mismo yo está al servicio del ello, y sí se retira de una parte de la realidad”. Posteriormente Bion retoma este planteamiento de Freud para hablar sobre las partes psicóticas y no psicóticas de la personalidad. Al hacerlo y hablar de psicosis, dice: “Cuando los impulsos destructivos son más grandes que los impulsos libidinales y el odio a la realidad interna y externa, están presentes, podemos hablar de una alerta hacia una psicosis”.
Estos dos factores eran muy presentes en la historia de Axel. Esto hizo plantearme que si iba a trabajar con Axel, tenía que pensar en él como un paciente psicótico con partes neuróticas a resaltar. Quiero aclarar que mi planteamiento no es que las personas con deficiencia mental sean psicóticas como tal, sin embargo, debido a una falta de desarrollo neurológico del lóbulo frontal, presentan conductas de tipo psicóticas.
Freud planteó las siguientes funciones psíquicas como aquellas correspondientes al principio de realidad y que se obtienen como respuesta evolutiva de un desarrollo adecuado:

Consciencia de impresiones sensoriales
Atención
Memoria
Juicio
Pensamiento

Neurológicamente hablando, son funciones que corresponden al lóbulo frontal y que en el caso de Axel, se encuentran deterioradas debido al daño orgánico que padece. Debido a esto mismo, Axel utilizaba mecanismos de defensa muy primarios, principalmente la escisión y la identificación proyectiva. Estos eran notorios a lo largo de su discurso usando frases para definir todo lo bueno como aquello que lo relaja y todo lo malo como aquello que lo pone de malas. No hacía distinción alguna y no existen puntos medios entre esos dos. La identificación proyectiva era notoria a través de la poca consciencia que Axel tiene sobre su comportamiento ante los demás, poniendo en ellos toda la agresión que sentía y después poniéndose de “malas” cuando ellos le respondían de acuerdo a sus agresiones. Esto me hizo pensar que Axel se encontraba en una posición esquizoparanoide.
De acuerdo a Bion, en la posición esquizoparanoide no hay pensamiento verbal, sino un pensamiento primitivo de tipo verbal. La identificación proyectiva es excesiva, lo cual impide que haya una introyección. Esto representa un ataque al pensamiento y al aparato de pensar. Las limitaciones verbales así como la necesidad de expulsar toda su energía instintiva, eran evidentes en Axel. El mismo Bion plantea que en casos como estos y si el paciente demuestra un esfuerzo de pensar, entonces, se tiene la intención de reparar al yo, y el analista debe prestar su aparato de pensar al paciente.
Posteriormente, plantea que existen tres tipos de pensamientos:

Preconcepciones. Se definen como pensamientos vacíos y de supervivencia
Concepciones. Están ligados a una experiencia emocional de satisfacción
Conceptos. Son aquellos que tienen nombre, concepción fija o pensamiento

De acuerdo a toda la teoría anteriormente mencionada, decidí plantearme un plan de tratamiento para Axel. Decidí comenzar por una integración sensorial que le iba a permitir reconocer la reacción física de su cuerpo al sentir emociones. Comenzamos a identificar las reacciones corporales cuando sentía distintas emociones. Axel pudo empezar a identificar cuando se sentía de distintas maneras. Esto le permitió llegar a una segunda fase en la cual comenzamos a hacer un ejercicio de retrospectiva. Trabajar con la memoria le permitió comenzar a ligar las sensaciones corporales con su propia historia de vida y las reacciones que tenía. Poco a poco, comenzó a darse un proceso de integración y de comprensión de su propia vida. Esto le permitió ir teniendo un poco más de juicio y consciencia respecto a sus reacciones. La capacidad verbal fue mejorando, teniendo cada vez más, mejores herramientas para expresarse. Axel abandonó la posición esquizoparanoide y comenzó entrar en posición depresiva. Poco a poco, las preconcepciones comenzaron a cargarse de experiencias y sentido, llegando a comprender mejor su mundo interno y externo.
Otra línea de trabajo necesaria con estos pacientes es la comprensión y el duelo de su condición permanente. Gran parte del enojo y de la agresión que actúan, se debe a sus limitaciones. Axel logró comprender que sus padres y hermano no iban a estar para él toda su vida y que él tenía que aprender a hacerse cargo de sí mismo. Esta motivación comprobó que estaba habiendo una introyección del tratamiento y que estaba pudiendo comenzar a integrar. Aprovechando las ganas y el momento que estaba viviendo, comenzó a salir a la calle poco a poco por su cuenta, hasta que pudo recuperar un poco de vida fuera de casa. Sus reacciones comenzaron a ser más coherentes y pensadas y su agresión disminuyó notoriamente.
A la par del tratamiento en sesiones conmigo he tenido que trabajar con los padres y su hermano. Los padres tienen que formar parte del tratamiento ya que hay mucho trabajo que se tiene que hacer en casa. Comenzamos haciendo un plan de trabajo enfocado a habilidades de vida y redes de apoyo. Axel comenzó a salir a la calle sólo, traía cosas de la tienda, manejaba poco dinero, pagaba servicios, etc. Su hermano comenzó a integrarlo socialmente con sus amigos. Esto le permitió ir teniendo mayor confianza en sí mismo y en su expresión verbal. Se planteó un programa de ejercicio en el cual iría diariamente al gimnasio. Esto le bajó mucho la ansiedad y la agresión, así como le permitió ir integrando sus sensaciones corporales. En casa se planteó una serie de pasos a seguir cada que Axel se enfrentara a una situación de poco control de impulsos.

Reconocer la situación y su reacción corporal
Alejarse, calmarse y respirar
Pensar en que decir
Expresarlo y hablarlo

Estos cuatro pasos están basados en los planteamientos Freudianos y Bionianos mencionados en este trabajo. Fueron integrando poco a poco un principio de realidad con funciones yoicas más avanzadas.
Contransferencialmente es un trabajo difícil. La frustración que se genera en el analista es correspondiente a la que siente el paciente. Las limitaciones que se tienen en este trabajo son grandes y se tiene que plantear un límite de logros. Nunca se podrá generar pensamiento y concepción como lo describe Bion, así como tampoco será un tratamiento analítico propiamente dicho. Integrar a la familia al tratamiento puede ser complicado, sin embargo, marcando y delimitando un encuadre y un apoyo del trabajo que se hace en sesión, se pueden obtener resultados muy favorables. En mi opinión, un análisis modificado puede ser la mejor opción para estos pacientes. Dejo abierta la duda sobre si este tipo de tratamiento que propongo pueda considerarse análisis o no. No me atrevo a afirmar que es un tratamiento analítico, ya que propiamente dicho, no lo es, sin embargo, si me parece que pudiera considerarse como una variación al análisis. Creo también, que este es el tratamiento adecuado para pacientes con deficiencia mental y que solamente el analista debe aceptar a un paciente así, si está dispuesto a modificar el encuadre, integrar a la familia y trabajar de una manera más directiva.
Actualmente, se está buscando que Axel logre conseguir un nuevo trabajo que vaya de acuerdo a sus necesidades y capacidades. El último estudio neurológico que le hicieron, mostró avances y cambios anatómicamente pequeños pero que han sido lo suficientemente grandes como para cambiar la realidad interna y externa de Axel. El límite y el objetivo a logar es poder integrarlo a la sociedad con un trabajo estable, una red de apoyo y ejercer habilidades de vida con autonomía. Una vez que se cumplan estos objetivos y se hayan integrado de la manera en la que planteo en el presente trabajo, el tratamiento debe terminar, ya que de lo contrario, solamente se genera dependencia e infantilización hacia pacientes que toda su vida han sido rodeados de eso. Sin lugar a dudas, recomiendo a los analistas explorar nuevos campos de trabajo que faciliten y permitan descubrir los alcances y limitaciones del pensamiento y el tratamiento analítico.

Bibliografía