El contrato analítico en el contexto actual (2012)
Autor: Ricardo Carlino Miembro Titular de AP de BA
¿Hay acuerdo general entre los colegas de que opere en el trabajo de las sesiones en forma explícita y detallada un contrato analítico?
En ciertos materiales recogidos en sesiones de supervisión o y, en ciertas ocasiones en ateneos clínicos, he podido observar que el contrato clásicamente aplicado brilla por su ausencia. Sólo se observa un acuerdo de partes en el número de sesiones semanales, los días y horas de encuentro y el monto de los honorarios. Incluso muchos de estos acuerdos se tienen como provisorios. Cuando supervisamos estos materiales nos encontramos con el contraste entre lo que tradicionalmente está establecido, lo aceptado realmente por uno y la realidad del material que estamos supervisando, muchas veces acorde con la manera que se viene estableciendo como realidad, apoyada en nuevos paradigmas de tratamiento no analíticos vigentes instalados en el imaginario social de los pacientes.
Trabajar en estas condiciones promueve sensaciones diferentes. En lo consciente, aparentemente podría producir una superficial sensación de distensión, la de no estar sujeto a normas ni a atadura alguna en el diálogo, pero en un estrato más profundo puede producir una desvalorización de la tarea transformándola en una conversación ocasional, sin un sentido analítico específico ni con consecuencias trascendentes.
Desde el punto de vista del entrevistante, al menos en los momentos iniciales, por ser él quien demanda tratamiento, lo que espera del analista que lo está entrevistando es un serio compromiso hacia él aunque no siempre con la perspectiva de trabajo que por ello le espera. El denominado “contrato” compromete profesionalmente en su rol al analista y al futuro paciente en el suyo. La manera en que sea formulado puede o no dejar esto tan claro en la mente del paciente. Si bien es éste quien acercará su cuerpo y su persona al consultorio del analista, ello no significa que esté siempre allí como parte de la estructura edilicia y/o del mobiliario del consultorio sino que “concurre” allí debido al compromiso acordado con el paciente.
Si al formular los términos del contrato el analista sólo estipula las obligaciones a las que debe comprometerse el futuro paciente y no explicita las propias por considerarlas obvias, esto podría promover en algunos entrevistantes la sensación de que debe adherir a lo que le pide el analista, como si éste le pidiera que esté a su servicio cuando que, en realidad, vino a consultarlo para solicitar él un servicio al analista. Algunos pacientes califican al contrato analítico como un “contrato de adhesión”, término acuñado en la jerga jurídico-comercial. En ese campo los contratos de adhesión son definidos como “convenciones en que uno de los contratantes se suma en forma incondicional al contenido preelaborado por el otro”, por oposición a los contratos cuyo “contenido y sus efectos mismos resultan de una previa discusión entre los sujetos” (Acedo Sucre, Carlos E.; 2007) En el campo jurídico se tiene en cuenta si determinado “contrato de adhesión” contiene cláusulas “abusivas, vejatorias, lesivas, desleales, leoninas”. Algo similar a esto podría llegar a ser sentido por el entrevistante cuando la manera en que es enunciado su contenido no incluye explícitamente a qué se compromete el analista. De ser así, esto podría despertar en el paciente la vivencia que el analista (“parte oferente”) pondría al paciente (parte adherente) en situación de aceptar lo que le es propuesto tal cual lo propone la letra impresa de un contrato comercial.
Es de suponer que el contrato analítico es acordado por la parte adulta del entrevistante. Tengamos en cuenta que éste, llegado el momento en que se le formula “el contrato” aún no ha aceptado ser paciente, y no sería muy adecuado tener que interpretar ansiedades paranoides o simplemente desconfianza. Y si realmente pasara por un momento así, no sería de buena ética por parte del analista, forzar a aceptar un contrato del cual el paciente no sabe si acuerda en todo o en parte y si puede o, aunque pueda, si está dispuesto a aceptarlo.
Este es un momento en que se pone a prueba la destreza profesional del analista, pues aunque tome en cuenta todo esto, su objetivo implica tratar de acordar las mejores condiciones posibles para establecer un encuadre que haga posible el análisis.
Esto último es un punto muy importante, no solo para el analista sino también para los objetivos del paciente. ¿Acaso todas las personas que consultan vienen a buscar un tratamiento psicoanalítico en el sentido que los analistas entendemos? El término “Psicoanalítico” en el uso corriente funciona como un adjetivo atribuido a los tratamientos psicológicos. ¿Es lógico acaso presuponer que un analista apriorísticamente pretenda analizar a todo aquel que viene a consultarlo por sus síntomas? La respuesta más directa sería que, si el análisis está indicado, por supuesto que sí.
Una cosa es tomar la sintomatología aislada del paciente y otra sería poner a ésta en concierto con toda la persona del portador de la misma. Uno de los problemas que puede acompañar a un entrevistante es su dificultad real o sintomática de hacerse cargo del costo tanto económico y/o del esfuerzo personal que implica tomar el compromiso de una introspección reflexiva y de concurrir varias sesiones semanales.
Varias décadas atrás, estos problemas no tenían la magnitud actual. Ello era debido a que como la demanda de análisis era muy alta en función de la relación entre la baja cantidad de analistas con horas disponibles y la alta cantidad de pacientes que lo requerían. Ello posibilitaba que todo entrevistante que no aceptaba las condiciones requeridas por el analista quedara sin acceder a un tratamiento analítico salvo que aceptara los términos del contrato con la sensación de haber tenido que aceptar un contrato de adhesión, es decir, “lo acepto o no me puedo tratar”. Esta situación era creída como justa pues no tenía consecuencias profesionales. De no aceptar el paciente, había otros entrevistantes en lista de espera. Poco a poco esta relación entre la cantidad de analistas disponibles y de personas que solicitaran tratamiento fue tomando un sentido inverso. Los analistas que estaban necesitados de trabajo comenzaron a aceptar situaciones de inicio de análisis dejando en suspenso algunas de las pretensiones antes estrictamente exigidas. Algo similar sucedió a mitad del siglo pasado, aunque en esa oportunidad a las excepciones se les dio un respaldo al incluir un nuevo concepto en teoría de la ténica. Kurt Eissler (1953) introdujo la idea de Parámetro técnico que justifica se apliquen ciertos artificios técnicos para habilitar el psicoanálisis en pacientes que presentaban cierto déficit en el funcionamiento del Yo. La comunidad analítica en esa época necesitaba disponer de un instrumento adecuado para esos pacientes y Eissler, haciéndose eco de ello, propuso un artificio técnico que operaría como un nuevo instrumento técnico específico. De entrada fue resistido pero finalmente logró ser aceptado. R. Horacio Etchegoyen (1986) señala que la idea de Parámetro técnico se apoya en que a veces hay pacientes que en cierto momento requieren “algo más” que una interpretación.
Cuando al momento de proponer acordar cláusulas contractuales el analista observa una reacción de desconfianza en el entrevistante es necesario poner cierta prudencia en la interpretación de esta reacción. Podría incluso pensarse que esa desconfianza pertenece a la parte adulta del entrevistante instrumentada como un recurso yoico que puede estar usada responsablemente frente a sí y al analista, pues se encuentra en situación de tomar un compromiso con alguien que aún no conoce bien. Otra posibilidad, opuesta a la anterior, estaría en observar que la desconfianza forma parte de un cuadro clínico. De ser así, se requiere cierta dosis de paciencia y de destreza hasta poder acordar el compromiso que implica un contrato analítico que muchas veces no se logra al final de las entrevistas sino que se va alcanzando a medida que avanza el proceso.
El analista en el momento de proponer el contrato puede encontrarse emocionalmente comprometido y embargado afectivamente para instrumentar sus posibilidades de objetividad, debido a que en esta situación se juegan intereses y preferencias personales y profesionales. En el hecho de tomar el compromiso de analizar a un paciente se contrae una responsabilidad profesional y ética con el paciente, con la sociedad y consigo mismo. Además este acto contiene el interés personal del analista por el “caso” y porque aporta a sus ingresos de trabajo.
El término “contrato analítico”, debido a la alusión comercial y jurídica que conlleva, podría promover cierta superposición y/o confusión semántica. Desde mis comienzos de analista acostumbré a denominarlo “acuerdo de trabajo”. Este término implica tener una postura de diálogo y de intento de consenso en dicho “acuerdo”.
Al final de las entrevistas diagnósticas el analista se ha formado una idea acerca del entrevistante, del qué, del porqué y del para qué de su consulta. Simultáneamente fue tanteando qué prospectiva de trabajo analítico vislumbra con el método a distancia a emplear.
A partir de aquí es necesario formular las estipulaciones del contrato o acuerdo de trabajo y ver si es oportunamente posible solicitar un acuerdo con las premisas y estipulaciones de índole general y otras más específicas a cada situación particular que las haga aceptables para ambas partes. Cada uno quedaría comprometido, desde su rol, a la tarea de psicoanalizar al quien demanda análisis o tan sólo se tratado psicológicamente. David Liberman al respecto decía que la dupla analítica está compuesta de dos personas que hablan acerca de una de ellas”. Al respecto de esto mismo, Etchegoyen (1986), en su clásica obra “Los fundamentos de la técnica analítica”, cuando se refiere a las tareas que le corresponde efectuar a la dupla analítica afirma que ella consiste en explorar el inconsciente de uno de la dupla con la participación técnica del otro.
Las entrevistas cuando coronan su objetivo con el enunciado y aceptación de los términos del “contrato”, a lo sumo, esto puede ser concebido como una “carta de intención” que precede al inicio o puerta de entrada al análisis, la que debiera tener en su dintel un cartel imaginario que dijera: “En la cancha se ven los pingos”, anunciando una incertidumbre que requiere un delicado, arduo y decidido trabajo de ambos de la dupla. No obstante si se parte del enunciado de las reglas de juego y del correspondiente compromiso adquirido ello es promisorio. El cómo implementarlo estará a cargo de la experiencia y responsabilidad del analista al momento de instrumentar con “arte y ciencia” lo que demanda por un lado el paciente y por otro el aporte de sus teorías adecuadas al momento de operar analíticamente en cada intervención.
A continuación expondré los cuatro ejes centrales sobre los que pienso que debería apoyarse el contrato analítico.
1) Asentir:
En el acto de asentir se admite como válido y/o conveniente lo que se recibe como propuesta. Al formular las reglas de juego que establece el contrato analítico se parte del supuesto que el futuro paciente, en principio, reconoce al analista como un experto en su profesión. Al paciente no se lo puede poner en situación de que decida con un criterio propio en un tema al que él no está técnicamente preparado. Sólo es esperable que esté en condiciones mentales adecuadas para hacerse responsable de su decisión de aceptar o no las condiciones del “contrato”. Al aceptarlas el futuro paciente asiente (Highton, E.; Wierzba, S., 1991) con lo propuesto. La confianza adjudicada al analista proviene de varias fuentes. La más consciente la proporciona la experiencia que produce la entrevista misma, la que tiene como trasfondo al Estado que avala al analista con una matrícula profesional habilitante. Se agrega el prestigio de la Sociedad Psicoanalítica a la que el analista pertenece, el aval de la persona que lo recomendó y el prestigio profesional del propio analista. El doble aval institucional, del Estado de la su Sociedad psicoanalítica, implica para el analista un compromiso ético con dichas instituciones, además del que tiene consigo mismo y con el paciente.
2) Consentir
Etimológicamente con-sentir significa sentir con el otro. Se diferencia del acto de asentir en que, si bien existe una conformidad final, se arribó a ella luego de partir de posturas iniciales diferentes. Una vez expuestas y discutidas han podido devenir en un acuerdo contractual. En efecto, cuando el paciente tiene alguna objeción para aceptar lo propuesto por el analista, se abre un espacio de discusión. Si se parte de la base de que, en ese momento lo que propone el paciente surge de la parte adulta de su personalidad y, luego de detenerse para aclarar y/o discutir los puntos de lo sugerido en el contrato, se llegase a un acuerdo consensuado, se ha arribado a dicha situación luego de consentir con los términos del contrato ahora acordados. Lo discutido y luego terminado en acuerdo no puede contradecir o disturbar a lo esencial y necesario para la implementación de un psicoanálisis.
3) Disentir
La pregunta que espontáneamente surge es el destino que puede tener lo que no fue posible acordar en el contrato inicial. ¿Se puede empezar un análisis habiendo un disenso en el contrato? La respuesta está condicionada a las posibilidades que el analista vislumbra de poder ir abordándolo cada vez que se haga presente. La premisa no acordada corresponderá incluirla como variable y no como constante del contrato analítico, es decir como una parte del proceso y no como constitutiva del encuadre del mismo (Bleger, J. 1967; Zac, J. 1971). Si el analista supone que hay posibilidades de elaboración futura, no sólo está concediendo una oportunidad al paciente sino que simultáneamente está abriendo para ambos una ocasión de enriquecimiento mutuo por el aprendizaje que su abordaje pueda dejar.
Si los puntos que quedaron sin acordar partieran de los aspectos neuróticos y/o psicóticos del paciente, el analista evaluará la prospectiva que tiene un análisis que comienza de esa manera. Quizás haya que esperar al aflojamiento o resolución de algunos síntomas para poder acordar lo que en ese primer momento no fue posible. Muchas veces ciertas transferencias preformadas, una desconfianza inicial o una actitud de terquedad impiden avanzar en el acuerdo contractual. Si el analista vislumbra que puede empezar debe saber que lo hace sin garantía alguna de aflojamiento sintomático. En casos así, debe quedar explícito con el entrevistante que no hay acuerdo en todos los puntos propuestos. Que el hecho de que éste haga valer su postura para iniciar un tratamiento ello no implica que el analista ha declinado su postura sino que el tratamiento comienza con ese o esos puntos discrepantes. El analista, como responsable técnico de la conducción del tratamiento, cada vez que lo considere conveniente, puede volver a postular lo que no pudo ser acordado en el momento inicial, aunque con el tono de continuar buscando un “acuerdo de partes” y no de imposición. Esto no implica que se tenga la esperanza de una solución inmediata. El sostenimiento por parte del paciente del desacuerdo inicial podría provenir de un aspecto sintomático por tratarse de lo que W. Baranger denominara “baluarte”, quien lo define como un refugio inconsciente cargado de poderosas fantasías de omnipotencia. El paciente siente que si tan solo entrega a la posibilidad de análisis el punto que se resiste a contratar, quedará desvalido del aporte defensivo que siente que le presta lo escindido. Para ciertos pacientes, por ejemplo, todo lo que huela a asimetría vincular en el contrato, lo sienten como que acordar con eso es equivalente a someterse al analista. El sólo hecho de poner en tela de juicio el basamento sobre el que apoyan su orgullo y autoestima, los lleva a mantenerse cerrados a toda posibilidad de revisión elaborativa. Cuando el disenso se apoya en esto se trata de una resistencia en la que el paciente quiere imponer al analista su encuadre sin considerar el que propone el analista. Esto llevaría más bien a pensar que ese análisis se inicia con lo que Bion, W. (1957) desarrolló conceptualmente como “reversión de la perspectiva”, una de las formas de resistencia que trata de paralizar el aspecto dinámico del psicoanálisis. Cuando se instala en el inicio del análisis, hace muy difícil que se desarrolle el proceso analítico.
¿Qué actitud tomar entonces cuando nos encontramos en la entrevista con alguien que disiente en alguno o más términos del contrato propuesto y, no obstante, insisten en analizarse imponiendo ciertas condiciones con el anhelo o pretensión de querer tratarse a “su manera”? No hay una respuesta unívoca, salvo que se suponga, que ese análisis como tal, no sólo va a ser muy difícil sino imposible. En ese caso no se le puede prometer analizarlo, no sólo por razones técnicas sino también éticas. La decisión también toca a aspectos privados de la persona del analista, por el grado de interés que le despierte intentar analizar a un paciente con el que se piensa que es muy difícil llegar a lograrlo. Este es un punto que requiere cierto detenimiento. Hemos visto antes que algunas personas que solicitan una entrevista con un “psicoanalista” muchas veces lo hacen tomando a este término no como algo específico sino como un nombre genérico que engloba a un tratamiento de naturaleza psicológica. Tienen la creencia que vienen a entender algo de lo que les pasa pero con la esperanza de confirmar “casi todo” lo que piensan ellos de sí mismos. En casos así una forma posible de comenzar un tratamiento está en encararlo con un encuadre de psicoterapia, sin por ello dejar afuera la comprensión psicoanalítica. Se estará atento en observar el cuidado puesto de las sesiones en cuanto a su concurrencia y su desempeño frente al contenido y a la respuesta dada frente a lo que va surgiendo. Se pondrá una mirada específica en observar cómo se vincula con las intervenciones del analista y cómo se comporta cuando se arriba a una situación que coloca a la dupla en el “tema” en el que no pudo lograrse un acuerdo contractual. Puede ser que el paciente necesite primero construir ciertos apoyos narcisistas antes de abandonar los que tiene erigido quizás como baluarte. En ocasiones los analistas nos hemos llevado más de una sorpresa en ambas direcciones, de desilusión unas veces y de descubrimiento alentador no previsto en otras. En caso que se perciba que el tratamiento podría ir encausándose paulatinamente como un psicoanálisis, el analista no puede asegurar que se logre reorientar lo no acordado en el contrato. Debe tener siempre presente cuál fue su postura inicial –aceptar el disenso– que lo llevó a autorizarse a “jugar esta difícil partida” y tolerarla como tal. De acuerdo a la evolución habida en la historia epistemológica del psicoanálisis, los analistas debemos dejar habilitado un casillero en blanco para hacer experiencia propia y específica del disenso del paciente. A veces hemos aprendido que estábamos equivocados cuando pretendíamos contratar tal o cual premisa en determinado paciente. ¿Cuándo nos dimos cuenta que habíamos aprendido? después de haberlo conocido mucho más. No hay que perder de vista que, en última instancia, cada tratamiento analítico tiene algo de único e irrepetible. En esta premisa me basé cuando renglones atrás dije que el disenso puede estar “abriendo para ambos una ocasión de enriquecimiento mutuo por el aprendizaje que su abordaje pueda dejar”. Sólo estaría contraindicado si se presume que uno o ambos de la dupla correrían el riesgo de dañarse con la puesta en marcha o con la continuación de la experiencia.
Bibliografía
- Acedo Sucre, Carlos E. (2007) CONTRATOS DE ADHESIÓN. http://www.menpa.com/PDF/2007-Contratos_de_adhesion_CEAS.pdf
- Bleger, José. 1967. “Psicoanálisis del encuadre Psicoanalítico” Revista de Psicoanálisis. APA Vol. xxiv Nº 2.
- Bion, Wilfred.1957 “Volviendo a Pensar”: (1) La diferenciación entre la parte psicótica y no psicótica de la personalidad. (2) Ataques al vínculo. Ed. Hormé. 2ª Ed. 1977
- Etchegoyen, R. Horacio. 1986. “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”. Amorrortu Ed. Buenos Aires.
- Highton, Elena I; Wierzba, Sandra M. (1991) LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Buenos Aires, Ad-Hoc.
- Menninger, Karl .1960. “Teoría de la Técnica Psicoanalítica” .Ed. Pax. México. 1960.
- Zac, Joel. 1971. “Un Enfoque Metodológico del Establecimiento del Encuadre” Revista de Psicoanálisis. APA Vol. xxvii Nº 3 – 1971