Diagnóstico en Psicoanálisis

Diagnóstico en Psicoanálisis
Autor: Jaime Cuitláhuac López
“En las remotas páginas de cierta enciclopedia china que se titula Emporio celestial de conocimientos benévolos está escrito que los animales se dividen en a) pertenecientes al Emperador, b) embalsamados, c)amaestrados, d) lechones, e)sirenas, f) fabulosos, g) perros sueltos, h) incluidos en esta clasificación, i) que se agitan como locos, j) innumerables, k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, l) etcétera, m)que acaban de romper el jarrón, n) que de lejos parecen moscas”.

Jorge Luis Borges

 “Nosotros hacemos el diagnóstico de acuerdo al supervisor con el que nos toca presentar, a veces le atinamos, a veces no, en esta ocasión no le atiné”.

Compañero de la formación

 El paciente llega con una molestia al médico, el médico hace una serie de preguntas, no le interesa nada más que hallar signos de alguna enfermedad: toma la temperatura, la presión, la frecuencia cardiaca, revisa la garganta, la lengua, los ojos, revisa los reflejos, manda a hacer estudios, tomar muestras, sacar placas. Reunidos los datos determina el cuadro, el diagnóstico, y de acuerdo a las evidencias observadas, objetivas, suministra un tratamiento. Una visita común al médico que hemos experimentado alguna vez.
Cuando se acude con un psicoanalista, la visita suele resultar distinta, el paciente expresa aquello que le está causando algún malestar, el analista escucha, escucha, escucha… y ha puesto en marcha el tratamiento. ¿Cómo?, ¿sin diagnóstico?, ¿cómo suministrar un tratamiento para “curar” un padecimiento (enfermedad) que se desconoce? De acuerdo con el modelo médico, el diagnóstico procura ese conocimiento de la enfermedad, para después aplicar un tratamiento. Pero, ¿el modelo médico es el mismo que el del psicoanalista? Es una herencia (como la historia clínica [?]) dirán algunos, pero sin duda es una herencia que genera bastante controversia.
Respecto al diagnóstico se toman posiciones, por un lado los que consideran que debe ser el eje rector de toda práctica clínica (McWilliams, 2011), por otro lado aquellos que lo satanizan, y en el medio los que consideran que es un mal necesario. A todo esto… ¿Qué podemos entender por diagnóstico?
El Diccionario de la Lengua Española[1] lo define como proveniente de griego diagnostikós (dia – a través de, separación; gnosis – conocimiento, conocer, conocedor), y tiene tres entradas:
1)    Perteneciente o relativo a la diagnosis
2)    Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.
3)    Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.[2]
En un texto de introducción a los candidatos en formación psicoanalítica[3], se retoman la segunda y la tercer entrada, pero de manera “romántica”, concluyendo que el diagnóstico “es utilizado para designar un acto que permite apreciar diferencias y discernir las mismas por medio del conocimiento”. Ciertamente esta definición del diagnóstico oculta más cosas de las que muestra. Para ello vamos a analizar el concepto detenidamente.
La primer entrada abre el camino: “perteneciente a la diagnosis”, perteneciente al reconocimiento, es decir, que otro, el que va a reconocer, posee un conocimiento, es un conocedor (gnosis-conocimiento, conocer, conocedor), y dará cuenta de la existencia, o no, de algo, en este caso, de una enfermedad; en la segunda entrada: “conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación”, nos plantea la manera de abordar el objeto que se intenta conocer, mientras este permanece pasivo, se registran sus propiedades (síntomas y signos) siendo estas captadas a través de los sentidos y concebidas como las propias del objeto observado[4], y la última entrada: “calificación que da el médico”, que al final dictaminará basado en ciertos parámetros (manuales diagnósticos) una etiqueta para el espécimen.
Vemos que la cosa no es tan sencilla como en apariencia se mostraba. El paciente será convertido en objeto ante la mirada del médico, quien posee un manual lleno de conocimientos (una clasificación) y dará nombre a aquello que el nuevo objeto es. El médico no se toma la molestia de escucharlo, ¿para qué?, si el manual ya lo incluye, sólo hace falta ubicarlo (no olvidemos que existe la categoría “no especificado” por si acaso).
Lo que se muestra es el nacimiento de un objeto, el experto que da cuenta del objeto, pero en este caso no es cualquier experto, es uno que se encarga de las enfermedades mentales (posteriormente será imposible para el experto sostener esta definición, y la convertirá en trastornos), y sólo puede dar cuenta de dicho objeto a través de una clasificación para poder ubicarlo. Las críticas a este proceso, se basan en la objetivización del sujeto, la clasificación (etiqueta) que se le da al ser hecho un objeto y lo que no se ve, pero que sustenta todo el edificio, que a través de dicha clasificación se intenta sostener una práctica clínica, se intenta legitimar la psiquiatría, la práctica del psiquiatra.
Pero hagamos un poco de historia, Lanteri-Laura (Citado en Izaguirre, 2011) divide la historia de la psiquiatría en tres momentos (tres paradigmas)[5], el primero se da a partir del siglo XVIII, lo constituye la suplantación de ideas religiosas y sobrenaturales como causantes de la locura, para establecer un conocimiento “formal”, esto da como resultado una primera causa unívoca de la locura: la alienación mental, y trae consigo la cura para dicho padecer, el tratamiento moral (además las formas jurídicas a través de las cuales se atenderá al enfermo). Un segundo momento inicia a mediados del siglo XIX, es la época de las grandes clasificaciones (Bleuler, Kraepelin) y la entrada de la psiquiatría al campo de la medicina, habrá para cada padecimiento, para cada “enfermedad” o grupo de enfermedades, un tratamiento específico, y también una causa específica para cada uno de ellos (una etiología). El tercer tiempo, que inicia a principios del siglo XX, es el de las grandes estructuras psicopatológicas, el nacimiento del DSM, la búsqueda de legitimación de la psiquiatría en el discurso médico, haciendo de la psicopatología a la psiquiatría, lo que es la fisiopatología a la medicina clínica, es decir, la búsqueda del agente patógeno en los padecimientos mentales, y su cura, a través de revivir las antiguas “curas morales”, esta vez llamadas psicoterapias, y, claro, mediante fármacos.
En este último momento, encontramos una relación muy estrecha entre el Psicoanálisis y la Psiquiatría, pues no olvidemos que para la construcción de los primeros DSM, fueron consultados los psicoanalistas, los primero términos usados en el manual eran la angustia, la neurosis, las defensas que provocaban la neurosis, entre otros. Actualmente. Se miran como dos amantes después de una noche de copas, bajando por el elevador, llenos de vergüenza y sin mirarse.
El DSM clasifica, organiza, ordena (des-orden/disorders), ubica al paciente en un casillero. Todo sistema de clasificación, se deriva de la organización vegetal propuesta por Linneo[6], donde a través de la observación de las características del objeto, se lo relaciona con una lista previa. Esta clasificación es arbitraria, obedece a ciertas disposiciones sociales, culturales y de poder, ejemplos en el DSM son la homosexualidad y el masoquismo femenino, que de un plumazo políticamente correcto, presionado por los movimientos feministas y queer, fueron retirados de sus versiones posteriores, sin ninguna explicación que siguiera la lógica clínica, o el procedimiento científico, pues en el campo médico, no se puede desaparecer una enfermedad, por el simple hecho de que suene mal, en la ciencia no hay democracia, no es un acuerdo de voluntades. A través de este ejemplo, vemos que el DSM, no es sólo un manual de clasificación, no es sólo un mapa de ubicación de los sujetos, sino es el resultado de intereses puestos en juego por una serie de discursos, el discurso médico psiquiátrico, el discurso social y el discurso del modelo económico que se esté viviendo, en última instancia, lo que menos se escucha, es el discurso del sujeto al cual se le aplican los criterios diagnósticos.
No quiero decir que el DSM no funcione, no sirva, todo lo opuesto, sirve, pero, ¿a quién sirve? Sin duda es una buena herramienta clasificatoria, sin duda que pone orden, pero, a nosotros los psicoanalistas ¿nos sirve?
El propio DSM nos da la respuesta, pues también especifica hacia quien va dirigido: “investigadores psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares. Y los usuarios son los psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, terapeutas ocupacionales, de rehabilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud”[7]. Para nosotros los psicoanalistas es sin duda un alivio quedar fuera de tal lista.
Ahora bien, a los psiquiatras les sirve para identificar trastornos, ¿por qué ya no enfermedades?, porque es en las enfermedades mentales donde falla el discurso médico, no hay agentes patógenos a los cuales atacar, el camino abierto por las lesiones meníngeas causantes de la parálisis cerebral se ha continuado a tumbos, es decir, el ideal del psiquiatra para acceder al campo médico, para legitimar su práctica ante sus colegas se ha visto irrealizado. Al no poder sostener el camino del correlato patología-enfermedad orgánica, lo han cambiado por el de los trastornos del comportamiento[8], esto nos deja ver que la clasificación sirve al psiquiatra para legitimar su posición de saber y su lugar en la medicina.
¿Y qué hay del individuo al que le son aplicadas las etiquetas? Por una noción políticamente correcta, el DSM plantea que no está clasificando a las personas, sino a sus “enfermedades”. ¿Que no es desde este momento en el que ha dejado fuera al sujeto?, al DSM no le interesa el sujeto (ni la etiología, pues recordemos que el mismo manual dice que para no entrar en controversias dejará de lado toda explicación de los padecimientos), ni lo que este tenga que decir, sólo su trastorno del comportamiento.
¿Qué no es esto lo contrario al psicoanálisis?, ¿no es a nosotros, los psicoanalistas, a quienes nos interesa lo que el sujeto tiene que decir?, entonces, ¿por qué seguir sumándonos a los criterios diagnósticos propuestos por la psiquiatría, o peor aún, querer construir unos muy parecidos (PDM)?
Cada profesor de nuestra formación nos advierte que el diagnóstico no nos sirve para nada, el Dr. Avelino afirma incluso que en muchos casos estorba cuando se realiza el tratamiento. Entonces, por qué repetimos una formula muy conocida, “Sí, lo sé… pero aún así…”, la formula de la denegación (perversión) “Sí, el diagnóstico no nos sirve, pero aún así…” en cada sesión de exposición de caso clínico la realizamos.
Sé que el planteamiento parece radical, pero en realidad es un cuestionamiento muy viejo, sí o no al diagnóstico, más allá de la pregunta maniquea, lo que intento formular, son las cuestiones que sostienen el diagnostico, que no son tan inocentes como en un primer momento, a través de ciertas definiciones, se nos quiere hacer ver.
El psicoanálisis es la clínica de lo singular, cada caso es único, y la relación de cada sujeto con sus significantes es particular, la manera como se moviliza el deseo y la forma de estructuración o desestructuración es lo que nos debería importar para acercarnos a una nosología, por cierto ya planteada, las estructuras son sólo tres: psicosis, perversión y neurosis.
Bibliografía

• Braunstein, Néstor A. (2010) “Critica de la clasificación internacional en psiquiatría”. Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis (hacia Lacan). México: Siglo XXI. 13-28.
• Esperanza, Graciela. (2011) “Medicalizar la vida”. El libro negro de la psicopatología contemporánea. México: Siglo XXI. 72-81.
• González, Diego. (2010) “Diagnóstico”. Entrevista. Historia clínica. Patología frecuente. México: SPP, SPM, Editores de Textos Mexicanos. 171-192.
• Izaguirre, Guillermo. (2011). “Elogio del DSM-IV”. El libro negro de la psicopatología contemporánea. México: Siglo XXI. 19-33.
• McWilliams, Nancy (2011). Psychoanalytic diagnosis: understanding personality structure in the clinical process. 2da Ed. New York: Guilford Press
• Real Academia Española (2001). Diccionario de la lengua española. Ed. XXII. Tomo 1. Madrid: Espasa Calpe.