Del Psicotrauma al estrés Postraumático. Una Visión Psicoanalítica

Del Psicotrauma Al estrés Postraumático. Una Visión Psicoanalítica
Autor: Paola Hamui

Trauma: trauma viene del griego y significa herida, es un suceso que marca un antes y un después, es un evento doloroso que desborda la capacidad adaptativa del individuo y produce un desequilibrio.

Las situaciones de trauma tienen que ver con:
– Pérdida de seguridad
– Pérdida de libertad
– Pérdida de la vida misma.

El trauma es una situación universal inherente a la condición del ser humano

Situación de crisis: una situación de crisis es aquella situación que implica un cambio en la vida del individuo, puede ser traumática sin embargo siempre es una oportunidad de crecimiento.

Las situaciones traumáticas pueden ser naturales (terremotos, huracanes, erupciones volcánicas, etc.) o provocadas por el hombre (guerras, terrorismo, genocidio, persecuciones políticas o religiosas, inseguridad, marginalidad, secuestro, aumento de la criminalidad, etc.).

Desde el psicoanálisis toda situación traumática tiene un registro psíquico mnémico inconsciente.

Para Freud:

Trauma =

representación mental + carga concomitante (afecto).

Antecedentes:

El estudio de los orígenes traumáticos del disestrés emocional comienza a fines del siglo XIX.

Charcot: estudia en  1877 en Paris en el hospital La Salpeltiere  a pacientes histéricas y propone que su origen se encontraba en historias de trauma.

Janet estudiante de Charcot propone que: durante eventos traumáticos la gente experimenta “emociones apasionadas” que interfieren en la integración de la experiencia desbordante. Las memorias traumáticas y las asociaciones relacionadas con estas se escinden o disocian de la consciencia cotidiana y del control voluntario y  la memoria de estos traumas tienden a volver no como sòlo historias; si no que se re experimentan en forma de intensas reacciones emocionales; dolor físico, conducta agresiva, y estados corporales que podrían ser entendidos como retorno de elementos de la experiencia traumática.

• Janet observó que los pacientes traumatizados parecen reaccionar a recordatorios del trauma con las respuestas que habían sido relevantes  para la amenaza original, pero que actualmente no tenían valor adaptativo.

El trauma se reactivaba en forma de imágenes, sentimientos y sensaciones físicas relacionadas con éste. (1889).

Janet observa que cuando los pacientes fallan en integrar la experiencia traumática parecen desarrollar problemas para asimilar nuevas experiencias.
“Es como si su personalidad se hubiese detenido en cierto punto”; “Parecen haber detenido la evolución de sus vidas; están apegados a un obstáculo insuperable” (Janet, 1919). A menos que los elementos disociados del trauma fueran integrados a la consciencia personal, el paciente pareciera experimentar una disminución de su rendimiento tanto laboral como personal (Van der Kolk, Van der Hart, 1989).

Freud junto con Breuer en la década de 1880 estudian a pacientes histéricas y concluyen:
“ La… memoria del trauma… actúa como cuerpo extraño que mucho después de su entrada debe de ser considerado como agente todavía en funcionamiento….parece extraordinario que eventos experimentados tanto tiempo atrás, puedan continuar operando tan intensamente, que sus recuerdos no sufran el proceso de desgaste al que después de todo sucumben los nuestros”.

Para que haya una  desaparición gradual de una memoria existen varios factores, uno de los más importantes es que debe de haber una reacción energética al evento que provoca un afecto.

(Reacción = a reflejos voluntarios e involuntarios en los cuales los afectos son descargados). “Si la reacción tiene lugar en grado suficiente, parte del afecto desaparece…si una reacción es suprimida (el afecto) se mantiene adherido a la memoria”

El lenguaje sirve como sustituto de la acción; con la palabra la abreacción de un afecto puede ser efectiva. Si no hay reacción ni en evento, ni en palabra cualquier recuerdo del evento retiene su tono afectivo.

A través de la asociación la persona normal puede producir la desaparición del afecto. Por lo tanto puede decirse que las ideas se convierten en patológicas cuando se les ha negado el normal proceso de desgaste por medio de la abreacción, por lo tanto persisten con frescura y fuerza afectiva

Freud coincide con Janet en que las memorias traumáticas. se mantienen en lo inconsciente.

Los actuales estudios en relación al trauma coinciden con Janet y Freud, en el sentido que las memorias traumáticas persisten primero, como memorias implícitas en la conducta y en el cuerpo y son vagas en cuanto a lo narrativo, son sobre generalizadas, fragmentadas, incompletas y desorganizadas.

Éstas memorias cambian cuando el sujeto se recupera de un estrés postraumático (Foa 1995; Van der Kolk, 2002).

Freud (1925) descubre que sus histéricas lo engañan y habla de estos traumas  como fantasías y deseos infantiles.

Al igual que Janet se cuestiona sobre la compulsión de sus pacientes que repiten su trauma una y otra vez y menciona que esta compulsión a la repetición es una función de la represión, repetir para no recordar.
En Más allá del principio del placer  Freud habla de los pacientes que sufrían neurosis traumática frecuentemente experimentaban una falta de preocupación consciente por la memoria del accidente, postulo que: “Quizá ellos estaban más preocupados por no pensar en ello”.

Durante la Primera guerra mundial se creía que la sintomatología traumática era de origen físico se atribuía al efecto de la explosión de las granadas “shell shock”.

            Charles Myers en 1915 es el primero en atribuirles causas psicológicas a la sintomatología de los soldados. Pero erróneamente pensaban que estos síntomas se debían a cobardía y debilidad de los soldados por lo que eran tratados con castigos, amenazas y avergonzarlos, incluso usaban electroshock en casos de mutismo y pérdida sensorial de algunos pacientes (Cazabat, 2002).

Durante el estallido de la Segunda guerra mundial Kardiner describe en 1941 las neurosis traumáticas de la guerra y enfatiza la naturaleza psicobiológica del estrés traumático, noto que quienes sufrían de neurosis traumática desarrollaban una vigilancia duradera y una sensibilidad ante cualquier amenaza ambiental. Comenta que los veteranos de guerra sobreviven a los mecanismos de defensa durante el tiempo que están en el campo de batalla, sin embargo, después se observa desde el punto de vista fisiológico un descenso en el umbral de estimulación.

• El síndrome que queda después de un evento traumático,  “Está siempre presente y sin cambios”, el paciente experimenta una reacción parecida a la traumática cuando esta ante un estímulo que le recuerde de alguna manera la situación traumática.
• Desde el punto de vista psicológico mantienen un estado de predisposición a reaccionar con miedo.

Por ejemplo: “estos pacientes no pueden soportar ser palmeados abruptamente en la espalda; no pueden tolerar un mal paso o un resbalón”. Kardiner y Spiegel desarrollan tratamientos para integrar las experiencias traumáticas.
Kardiner, coincide con Janet y Freud en que el sujeto reacciona como si la situación traumática original estuviera aún desarrollándose, y trata de defenderse de ésta con los mismos mecanismos de defensa que fallaron en la ocasión original.

“Su concepción del mundo exterior y su concepción de sí mismo ha sido alterada permanentemente”.

Las experiencias traumáticas en la vida pueden tener efectos profundos en la regulación del afecto, modulación del estrés así como las relaciones interpersonales.

Conceptualización psicoanalítica de la memoria traumática:

La memoria se  divide  en dos conceptos según Basili, Sharpin (2002):
– Capacidad del aparato psíquico de almacenar  en forma de imágenes experiencias psicológicas (por ejemplo traumas). Estas son las huellas mnémicas que se inscriben en el aparato psíquico. El yo capta y fija el trauma (sensopercepción) y luego la almacena como memoria, de esta manera el saber y el trauma ocupan un lugar en la mente (Cohen, 2000). Memoria traumática como archivo inconsciente de huellas mnémicas.

• Capacidad del aparato psíquico de facilitar, Freud  (1895) conceptualiza la memoria como disposición especial de facilitaciones: asociaciones por simultaneidad, causalidad, simbología.
  Freud concibe la memoria como un sistema donde las huellas mnémicas están siempre interrelacionados a través de diferentes circuitos. Por ejemplo un trauma inconsciente puede ser evocado en un determinado contexto asociativo
• La memoria traumática está constituida por circuitos mnémicos inconscientes, capaces de devenir conscientes con el agregado de una carga (Yo, recuerdos preconscientes, memoria en el sentido usual) (Laplanche y Pontalis; 1971). La capacidad de evocar un recuerdo traumático es función del preconsciente, por lo tanto del Yo y exclusiva del hombre. Este concepto es la base  de la teoría psicoanalítica del pensamiento (Grinberg, 1986) los animales para evocar el trauma necesitan del objeto externo por ejemplo un perro se asusta al ver el palo que lo golpeo.

• Desde la 1ª tópica de Freud: Las huellas mnémicas preconscientes son aquellas auditivas (representación palabra) e inconscientes aquellas que tienen que ver con lo olfativo, visual y gustativo (representación cosa) (Valls, 1995).
• Desde la 2ª tópica de Freud (1923): Las huellas mnémicas traumáticas  no llegan como tales a la consciencia, pertenecen al inconsciente dinámico (por ejemplo el trauma psíquico sexual infantil) o al ello (por ejemplo la escena traumática) incorporada desde el yo al ello. Dichos traumas psíquicos se pueden hacer conscientes con la labor psicoanalítica. Todas las estructuras psíquicas  tienen memoria traumática inconsciente que eventualmente puede o no hacerse consciente con la labor analítica.
  

El tipo de memoria por disociación primitiva (Basili, 2001) resulta inaccesible y fija; inamovible aún con el paso del tiempo esta memoria sería la memoria a la cual se refieren los que estudian el estrés  postraumático (Mosca, 2001; Bassili, Sharpin, 2002).
A diferencia de la memoria “normal” que se mezcla con la fantasía y se va desdibujando con el tiempo gracias a la represión. Las huellas mnémicas con contenidos traumáticos son aquellas que se invisten por la libido y a la vez por la agresión es así como se convierten en representaciones mentales traumáticas (Kernberg, 1994).

• Según  Kernberg (1987) los pacientes que emplean mecanismos de defensa primitivos son más sensibles a desarrollar estrés postraumático, probablemente por que la memoria traumática tramita en estos casos por medio de la escisión o la proyección y no tanto por la vía de la represión.
• Es importante tener en cuenta en que situación viene la persona antes de enfrentar el trauma ya que de ello depende si se desarrollará un estrés postraumático si había un mayor monto de agresión mayor ambivalencia y menos diferenciación, es más susceptible a caer.
• Víctor Frankl reportó que aquellos que sobrevivieron a los horrores de la segunda guerra mundial en los campos no fueron aquellos que eran físicamente más fuertes, sino que aquellos quienes venían de hogares más estructurados (y tenían un sentido en sus vidas).

DSM:
En  1952 aparece la primera edición del DSM, en este año los psiquiatras estadounidenses trataban veteranos de la segunda guerra mundial y de Corea e incluyen en ésta primera edición “Reacción a gran estrés” que describía los síntomas de individuos expuestos a estrés intolerable. En 1968 en la segunda edición; esta clasificación desaparece y es sustituida por: “Trastorno adaptativo de la vida adulta” curiosamente esta clasificación cambia en uno de los picos de la guerra de Vietnam (ofensiva del Tet). Pero fue con los veteranos de dicha guerra cuando se comienza a prestar mayor atención a los efectos traumáticos de la guerra. Los veteranos de guerra aun con la guerra en curso se oponen a ella y buscan ayuda psicológica fuera de los ámbitos oficiales ante lo cual los psiquiatras Shatam  y Lifton ayudan a tomar consciencia sobre las secuelas de las guerras.
En 1978  Figley  veterano de Vietnam e investigador sobre el tema publica el primer libro de la nueva era del estudio del trauma “Stress disorders among Vietnam veterans” y en él delinea las características principales de lo que después se considera “trastorno por estrés postraumático”.
En 1980 se incorpora al DSMIII este trastorno.(Figley, 2002).

¿CÒMO ACTUAR JUSTO DESPUÈS DEL TRAUMA?

Después en momento traumático las victimas pierden por competo la sensación de seguridad por lo que es imprescindible que:

– Después del golpe las víctimas restablezcan contacto con un sistema de soporte social natural, es importante ver cuáles son sus redes de apoyo, e incluso en lo material hay que encontrar seguridad o  refugio. (Un lugar seguro para dormir, albergues, alimento, medicina, tratamiento, etc.) (Kolk, 2002)

–         Después de garantizar la seguridad de las víctimas hay que manejar la ansiedad que la situación despertó ante lo cual es necesario la intervención psicológica, principalmente es importante poner en palabras lo que sienten, nombrar los problemas a los que se enfrentan y buscar soluciones apropiadas.

–     Es importante distinguir entre amenazas reales y los miedos irracionales y   obsesivos que forman parte del TEPT.
Finalmente como postulo Freud (1893) las palabras pueden sustituir a la acción para resolver el trauma.

Llevar al paciente a  entender que:

–   Rememorar el trauma no es equivalente a vivirlo otra vez

–   La experiencia negativa tiene un principio, un desarrollo y un final así el evento traumático pertenece ya a la historia.

Tratamiento

• Terapia psicoanalítica, a través del trabajo psíquico del trauma este puede ponerse en la clínica al servicio de eros y tánatos (Basili, Sharpin; 2002).
• Existen medicamentos  que disminuyen la activación autónoma del sistema nervioso (betabloqueantes)
• EMDR (eye movement desensitization and repprocesing), (Chemtob y col 2000)
• Terapia de exposición tradicional este tipo de terapia se utiliza con frecuencia sin embargo el paciente al evocar el trauma puede verse inundado de la memoria traumática e incluso de traumas o pérdidas anteriores  reprimidos. Incrementar la activación de los recuerdos traumáticos podría estar asociado con el aumento de la vergüenza, culpa, agresión e incluso abuso de alcohol o drogas.

CONCLUSIONES

Los recuerdos traumáticos:

• Están estampados en la modalidad sensorial y emocional. (Kolk, Fisler; 1995)
• Estas experiencias sensoriales frecuentemente permanecen estables a través del tiempo e inalterables por otras experiencias de la vida. (Janet;1893)
• Estos recuerdos traumáticos pueden retornar, disparados por recordatorios en cualquier momento de la vida con la misma intensidad, (como si el sujeto estuviera viviendo la experiencia de nuevo) (DSM IV).

Estas impresiones sensoriales le impiden a la victima actuar lo que piensan y sienten (Blank; 1985)
Las personas que sufres de TEPT parecen quedar inmersos en el trauma quedan “fijados al trauma” (Kardiner; 1941). El trauma continúa introduciéndose a manera de flashbacks y pesadillas, estados alterados de consciencia en los que el trauma es revivido sin integrarse.
Los recuerdos traumáticos son fragmentados parece razonable pensar que la activación emocional extrema lleva a una falla en el sistema nervioso central al sintetizar las sensaciones relacionadas con el trauma por lo que a nivel sensorial también es difícil integrar el evento.

• El paciente traumatizado puede re experimentar la sensación que tuvo en el momento del trauma y puede sufrir de terror sin palabras, pueden sufrir despersonalización, como una forma de defensa.
  El estudio del trauma y posteriormente del estrés postraumático en adultos sobrevivientes de guerras o desastres naturales se ha expandido hacia el vínculo temprano y la confrontación con experiencias abrumadoras infantiles.

El TEPT ha sido estudiado en las últimas décadas y se han observado avances en el área neurobiológica esta área menciona que este trastorno es una “Fisioneurosis” es decir “Un trastorno mental basado en la persistencia de respuestas biológicas de emergencia.”

En estudios con neuro imágenes se ha observado como pacientes con TEPT  cuáles son las áreas del cerebro afectadas por la experiencia traumática y cómo estas estructuras se activan de manera distinta cuando responden recuerdos del trauma comparado con la respuesta a estímulos neutros.
Por ejemplo se observo una disminución en el funcionamiento del área de Broca en pacientes traumatizados, en los que se observa una clara dificultad para verbalizar en forma precisa que es lo que están experimentando.

BIBLIOGRAFÌA

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• Blank, (1985)
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• Cohen, D; Ventura, A. (2000): Efecto del trauma sobre el psiquismo y el cuerpo, Asociaciòn Psicoanalìtica Argentina.
• Freud, S. (1920): Màs alla del principio del placer. Amorrortu, Argentìna.
• Freud, S. (1925): Un estudio autobiogràfico. Amorrortu, Argentìna.
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• Freud, S. (1895): Estudio sobre la histeria.  Amorrortu,  Vol. II. Buenos Aires, Argentìna.
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• Kardiner, A;: (1941): Traumatic neurotic neurosis of war, Paul, B Hoeber, New York.
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