web analytics

Trastorno del pensamiento en un paciente con personalidad psicótica

11 junio, 2018 Posted by SPM-SPP

Por: Lorena Polo

El trabajo psicoanalítico con pacientes, cuyos núcleos de la personalidad son imperantemente psicóticos han aportado diferentes nomenclaruras teorícas y técnicas para la discusión acerca de la analizabilidad de este tipo de pacientes, la comprensión de su funcionamiento mental y la metodología intepretativa que se pondrá en marcha durante el proceso analítico.

En 1911 Karla Abraham en sus “Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalítico de la locura maniaco- depresiva y condiciones asociadas”, escribió acerca de cinco pacientes diagnosticados con depresión psicótica y concluyó que con la ayuda de la intepretación psicoanalítica de ciertos hechos y relaciones pudo establecer una transferencia, que en este tipo de pacientes se tornaba dificil puesto que se habían apartado del mundo, y en la mayoria de los casos notó un incremento de toma de consciencia hacía su enfermedad y hacía el sentir de las personas que los rodeaban. En ese mismo año, Freud (1911) exponía una formulación de la psicogénesis de la paranoia, donde consideraba que el conflicto emergía de deseos homosexuales rechazados por el sujeto que se proyectaban hacía el mundo exteror y declaró “Queda para el futuro decidir si la teoría contiene más delirio del que yo quisiera, o el delirio, más verdad de lo que otros hallan hoy creíble”. Es claro que Freud vio en la psicosis un enigma e intento esclarecer, comparar y problematizar varios puntos de su teoría de la libido con el caso Schreber y con la diferenciación entre el duelo y la melancolía. Posteriormente, en las conferencias de “Introducción al Psicoanálisis” (1932-1933), Freud expuso que los psicóticos no son capaces de sugestión, y que al mostrarnos procesos infantiles similares a los que suceden en las neurosis, confirman las bases teóricas del psicoanálisis, sin embrago por ese momento, dejó fuera de la clínica a las personalidades psicóticas debido a su lógica transferencial.

Por su parte Melanie Klein (1946) se ocupó de investigar los mecanismos característicos de la psicosis que conducen al Yo a desarrollar defensas específicas, encontrando los puntos de fijación de las perturbaciones psicóticas en la posición esquizoparanoide. Si pensamos con esta nomenclatura, las relaciones de objeto existen desde el comienzo de la vida, siendo el primer objeto el pecho de la madre, que es escindido en un pecho bueno (gratificador) y un pecho malo (frustrador), conduciendo esta escisión a una separación entre el amor y el odio. La relación con el objeto primario implica su introyección y proyección, interviniendo en la constitución del yo, del superyó, y formado las bases del Edipo Kleiniano. Para que este proceso se pueda dar, el neonato se sirve de la fantasía inconsciente, que es la expresión mental de las pulsiones y por consiguiente existe desde el inicio de la vida. Por definición las pulsiones son buscadores-de-objetos, de este modo se podría decir que por cada pulsión hay una fantasía correspondiente, por ejemplo: a la necesidad de comer, le corresponde la fantasía de algo comestible: el pecho (Segal, 2008).

Desde un comienzo, la pulsión destructiva se dirige hacia el objeto y se expresa primeramente en fantasías de ataques sádicos- orales al pecho de la madre, que pronto se transforman en violentos ataques a su cuerpo con todos los recursos del sadismo. Los temores persecutorios que surgen de los impulsos sádicos- orales del niño de robar del cuerpo de la madre sus contenidos buenos, y de los impulsos sádicos anales de colocar dentro de ella sus excrementos son de gran importancia para el desarrollo de la paranoia y de la esquizofrenia.

A partir de 1940, Herbert Rosenfeld trató por medio de psicoanálisis, pacientes esquizofrénicos. Mencionó que su propósito por un lado era obtener resultados terapéuticos y por otro lado descubrir algo más de la psicopatología de las psicosis. Tomando en cuenta la teoría kleiniana, Rosenfeld observó que en determinadas condiciones internas y externas en el tratamiento con pacientes psicóticos las pulsiones de amor y odio, así como los objetos buenos y malos, no logran ser mantenidos por separado y son por lo tanto sentidos como mezclados o confundidos. Estos momentos Rosenfeld los llamó estados confusionales, ya que se hallan asociados a una angustia extrema porque, al confundirse las pulsiones libidinales y destructivas, estas últimas parecen amenazar con destruir a las primeras. Por lo tanto el self se halla en peligro de destrucción.

De igual manera, las teorías freudiana y kleiniana, fueron ocupadas por Bion (1955) para el desarrollo de su teoría del pensamiento a partir de que el autor diera cuenta de algunas dificultades de comunicación que presentaban sus pacientes graves.

El pensamiento y su aparato para pensar son funciones que han sido forzadas en la psique por los montos de dolor y frustración que la realidad interna y externa demandan. Bion (1962), clasificó los pensamientos y planteó una secuencia en el desarrollo de estos. Primeramente el infante tiene una preconcepción que transformará en concepciones, luego en pensamientos y finalmente devendran los conceptos.

La preconcepción es análoga al concepto kantiano de “pensamiento vacío”, es decir pensamientos sin conceptos. La preconcepción es una expectativa que no ha sido formada ni saturada con los contenidos de la misma, se refiere a la capacidad innata del neonato para encontrar el pecho. Bion (1962) asume que un infante tiene la expectativa de la existencia del pecho. Cuando este hace contacto y es capaz de aceptar la leche y amor en el proceso de la alimentación, es cuando una preconcepción se une a una realización, es decir, un “pensamiento vacío” se llena de contenidos, dando lugar a una concepción. En el sistema conceptual de Bion, cada vez que una preconcepción se realiza positivamente, es decir, encuentra a un objeto, se produce una concepción. Por otro lado, cuando el infante se encuentra con la experiencia de un pecho malo: un pecho deseado pero ausente que frustra, el proceso entre preconcepción y realización negativa es lo que funda el pensamiento.

La reacción a tal frustración varía según la capacidad de tolerancia del infante. Pudiera ser que ante la frustración se cree un pensamiento capaz de modificar la experiencia de la frustración, fundando la parte no psicótica de la personalidad, o que posterior a la frustración sea tanta la intoleracia que se intente evitar, a traves de la destrucción del pensamiento estableciendo la parte psicótica de la personalidad.

Al hablar de la personalidad psicótica, como analístas podremos observar cuatro rasgos fundamentales. En primer lugar existe un predominio de impulsos destructivos tan fuertes, que hasta los impulsos de amor, son invadidos y convertidos en sadismo (Bion, 1955). Sobre este punto ya escribía Abraham (1911) al dar cuenta de que en la psicosis el conflicto deribaba entre el odio y el amor y que debido a la cantidad de sadismo la capacidad de amar se reducía al mínimo.

El segundo rasgo es un odio a la realidad, el cual cómo Freud indicó, se extiende a todas las funciones de la psíque que ayudan a reconocerla. Bion agregó que las personalidades psicóticas también sienten odio a la realidad interna y a todo lo que contribuye a su reconocimiento. Searles (citado en Etchegoyen, 2009), dice, sin embargo, y con buenas razones, que el odio a la realidad del psicótico puede expresar también un odio muy justificado a sus primeras relaciones de objeto que pudieron ser muy negativas. Por lo anterior, durante el proceso analítico estos pacientes recurren al acting out, a la reacción terapeutica negativa o a la reversión de la perspectiva como forma de atacar la interpretación del analista y su propio insight.

El tercer rasgo se deriva de los anteriores y es un miedo continuo a una aniquilación inminente: la prematurez, la fragilidad y la tenacidad son patognomónicas y derivan del miedo a la aniquilación por las pulsiones de muerte. Un paciente me cuestionaba, con un desprecio evidente, que no entendía porque la gente a la que él llamaba “normal” podía vivir sin pensar en la muerte, sin tomar en cuenta que cualquier día al llegar a sus casas pudieran encontrar a sus hijos muertos. Después de la muerte de su madre, este paciente comenzó a sufrir de ataques de pánico por las noches y para intentar controlarlos recurría a tomar una botella de alcohol diariamente.

El cuarto rasgo se refiere a una forma precipitada y prematura de relaciones de objeto, entre los cuales la transferencia es la principal. El psicótico esta preocupado por su interminable conficto entre la destructividad y el sadimso, por ende, dependiendo cual sea la pulsión dominante momentanea (vida o muerte), sus relaciones de objeto se expanden o se restrinjen severamente.

A causa de lo anterior, los pacientes con personalidades psicóticas, recurren al uso masivo de la identificación proyectiva como forma de ataque al aparato perceptual, que, según Freud, es activado por las exigencias del principio de realidad. La identificación proyectiva es una disociación de una parte de la personalidad del paciente y una proyección de la misma en el objeto en el cual se instala, a veces como perseguidor, dejando empobrecida a la psique de la cual se ha separado.

Ismael, un hombre de 33 años llegó a tratamiento después de la separación con su novia. Dijo sentirse confundido porque no entendía la razón por la cual ella había decidido terminar la relación. Agregó que él sentía que la relación iba tan bien que estaba planeando comprometerse con ella ese año. Su angustia por no entender lo que había sucedido le dificultó responder las preguntas que me aclararían, en mi función analítica, su motivo de consulta. Debo decir que, la realización de las entrevistas con Ismael me llevó más tiempo del que uso con otros pacientes debido a que no entendía con claridad la historia.

A continuación daré algunos ejemplos de este periodo:

No tarde en darme cuenta que en cada sesión la historia de Ismael con la novia cambiaba. A veces el paciente se preguntaba si el haberle sido infiel a su novia y que esta se enterara destruyó la relación, otra veces aseguraba con enojo que ella lo dejó por otro hombre. Cabe aclarar que entre la primera y la segunda sesión no había memoria, ni una conexión de datos, afectos, tiempos, hechos y personas. Me daba la impresión de que en la mente del paciente las dos historias sucedían a la vez y digo “sucedían” porque en el momento de comunicar el relato y de que él paciente pronunciaba el nombre de la novia, parecía que las palabras se convertian en cosas reales. Al usar la identificación proyectiva, Ismael se libraba de su aparato de percepción consciente de la realidad interna y externa, dejandoloandolo uraleza que harque lo acechan. tiene una dificultad como no tenido ese des de una naturaleza que hardejaaan en un estado en el que creía vivía en “automático”: no estando vivo, ni muerto.

Ataques identicos a los que Melanie Klein expuso en las fantasías infantiles sádicas, se dirigen contra el aparato de percepción, desde el principio de vida. Esta parte de la personalidad es recortada, dividida en fragmentos pequeños, y entonces usando la identificación proyectiva es expulsada de la personalidad. Dichos ataques contra el Yo y contra la base del pensamiento verbal naciente, y la identificación proyectiva de los fragmentos, aseguran que desde este punto en adelante existirá una brecha cada vez más grande entre las partes psicóticas y no psicóticas de la personalidad (Bion, 2006).

En las primeras sesiones con Ismael me quedó claro que sus impresiones sensoriales parecian sufrir de mutilaciones de una naturaleza que harían pensar que habian sido atacadas y devastadas, como el pecho es atacado en la fantasía sádica del bebé. Por ejemplo en diferentes sesiones, el paciente relató con exacerbada angustia como un día la novia lo acusó de espiarla, sin embargo él negaba el hecho de la acusación. Acto seguido relataba que lo que en realidad habia sucedido ese día es que él llegó por su novia a la universidad ocho horas antes de su horario de salida y como no tenía dinero para esperarla en un café, decidió dar rondines a lo largo de la escuela. Al final, el paciente llegó a la conclusión de que algún amigo de la novia era quien lo espiaba a él para separarlo de ella. Con este ejemplo, queda claro cómo este paciente además de usar la escicisón y la identificación proyectiva, siente que sus proyecciones puestas en las palabras de sus relatos se convierten en objetos reales externos que lo acechan e intentan destruir, atacando y separando las partes de su pensamiento en las que pueda reconocer la lógica causa- consecuencia. Además, podemos dar cuenta que no solo el pensamiento es atacado por ser en sí mismo un elemento vincular, sino que los factores que llevan a la coherencia de los pensamientos entre sí, son igualmente atacados de tal forma que es dificil que puedan ser articulados.

El acontecimeinto del espionaje es actuado por el paciente en la mayoría de sus sesiones. El paciente llega al consutorio 45 minutos antes de su horario de sesión, esperando saber que pacientes anteceden a él. En dichas sesiones me ha comunicado que le preocupa mucho que el paciente anterior, este tan enfermo, que me quite las energías para poder trabajar con él. Le he interpetado en diferentes formas que siente que ha destruido lo suficiente su mente y mi mente como para dejarme enferma y que ahora nadie podrá ayudarle. Su reacción ante tal señalamiento es llorar sin poder articular palabra. He pensado que esta reacción es una forma de impedir que el paciente utilice el lenguaje como vínculo de comunicación entre él y yo. Regularmente, posterior a dicha actuación el paciente cancela su siguiente sesión argumentando que por alguna razón que no entiende le da mucho miedo acudir al consutorio. Me parece que las faltas son equivalentes a las escisiones en la mente del paciente que funcionan como autosensura y el miedo al consutorio pudiera hablarnos de que el objeto persecutorio ha sido proyectado en mi, intentando atacarlo sadicamente por medio de destuir mi mente.

Otra hipotesis que he llegado a considerar es que Ismael espia a mis pacientes como una forma de atacar envidiosamente a mis hijos contenidos en mi cuerpo- consutorio. Estos hijos serían el simbolo de mi capacidad de dar a luz elementos nuevos. Curiosamente Ismael carece de la capacidad de creación que le permita llevar a cabo experiencias nuevas antes las frustraciones y pérdidas. En vez de crear experiencias nuevas, Ismael repite los acontecimientos que no han podido ser digeridos mentalmente.

Como resultado de los ataques y de la escisión, los apectos de la personalidad del paciente que le proveerían de funcionamientos para la comprensión intuitiva de sí mismo y de otros, se encuentran perturbados. Todas las funciones que Freud describió, como una respuesta evolutiva al principio de realidad: conciencia de impresiones sensoriales, la atención, la memoria, el juicio, el pensamiento fuerón atacados sadicamente por medio de la escisión y posteriormente forzados a ser expulsados de la personalidad, para penetrar o enquistar a los objetos.

En la lógica preconsciente de Ismael, su novia y él compartían una misma mente. En la mayoría de las sesiones, el paciente ha descrito cómo su novia le tenía que decír qué pensar, qué intereses tener y qué hacer con su tiempo libre. Por lo tanto, la pérdida de la novia representó para él paciente, la pérdida de una función de su self, más que la pérdida de un objeto externo.

A proposito de lo anterior, a continuación relataré parte del material traido durante una sesión ubicada en el noveno mes de tratamiento. Tres horas antes de su sesión, el paciente me envío un mensaje recordandome que tenía sesión. Le respondí que si teniamos agendada la cita. A la hora de la sesión, al abrile la puerta al paciente, éste me gritó desesperado: ¡tristeza!. Lo invite a pasar al consutorio y le interpreté que él estaba buscando la conexión entre el adentro y el afuera de su cabeza. Me dijo que odiba venir a analisis puesto que siempre le dolia lo que yo le decia, le interpreté que lo que le dolia era darse cuenta que él vivia muy autocentrado y que su lógica no era la lógica del mundo. Ignoró mi señalamiento y comenzó a relatar que se había enterado que su exnovia ya estaba saliendo con alguien más y que se sentía traicionado. Agregó que lo que más le molestaba era que no podía dejar de pensar a la exnovia en la cama de otro. Le interpeté que como ya no tenia a la novia, sentía que estaba vacío, que no tenía ni vida, ni mente propia. Se sorprendió de recordar, que cuando tenía relaciones sexuales con la exnovia, esta siempre terminaba llorando y que él no entedía la razón por la cuál no le importaban sus sentimientos. Le interpreté que me había enviado el mensaje de recordatorio de su sesión por que en su cabeza él había roto conmigo. Contestó que tenía ganas de dejar el análisis por que le gustaba más ir al dentista. Le interpreté que como era el noveno mes de tratamiento, él imaginaba que yo lo iba a expulsar de mi mente y que ahora tenía que buscar donde vivir. Contestó que tenía nueve caries que le estaban molestando mucho, le interpreté que le molestaba reconocer los huecos y vacíos en su historia y que por eso quería dejar el análisis. Para mi sorpesa me contestó que muy adentro de él, sabía que su dentista y yo eramos la misma persona y que prefería hablar con ella. Le interpreté que él creía que al perder a la exnovia, también había perdido su capacidad de artícular palabras para hablarme a mi. Contestó que me odiaba, por lo que le interpeté que lo que odiba era sentir que por medio de mis palabras se juntaran sus recuerdos.

El parrafo anterior muestra el odio a la realidad interna y externa con la que vive este paciente, así como la confusión de objetos del paciente psicótico y la escición (pecho bueno-malo) entre la dentista y la analista. Ante el desatre anterior, Ismael necesita recurrir a la identificación proyectiva como forma de evacuar y atacar su aparato perceptual, impidiendole juntar sus recuerdos y objetos. La consecuencia de dichas evacuaciones es que la capacidad de juntar es sentida mucho peor que lo que era cuando fue evacuada, posterior a la interpretación.

Los eslabones del pensamiento ideográfico son atacados de tal forma que dos objetos ya no pueden ser puestos en contacto, ni vistos con sus cualidades intrisecas. También se daña la capacidad de producir un nuevo objeto o vinculo. Consecuentemente, la formación de símbolos cuya efectividad terapéutica depende de la posibilidad de juntar dos objetos, de manera tal que su semejanza sea manifiesta y sin embargo sus diferencias queden inalteradas.

Para concluir me permito decir que el conficto entre la pulsiones vida y muerte del paciente psicótico se opone a contener objetos internos que vinculen y comuniquen, por lo que al estar dañada esta función, se destuye toda forma de comunicación verbal e incluso artística.

Desde esta perspectiva, las emociones son odiadas, incluyendo el odio mismo. Son sentidas con mucha intensidad para ser contenidas en la mente inmadura, es decirl, las emcoiones son sentidas como vinculos entre objetos.

El objeto interno que, en su origen, fue un pecho externo que no se pudo introyectar, es sentido intensificado, en relación con la fuerza del Yo, por lo que se inician los ataques. Estos ataques sobre la función vinculadora de la emoción llevan a un predominio en la parte psicótica de la personalidad, de vínculos que son actuados de memoria pero nunca sentidos emocionalmente. Como consecuencia los vínculos que perduran suelen ser perversos, crueles y esteríles. (Bion, 2006).

Bibliografía

  • Abraham, K. (1911). “Psicoanálisis clínico”. Buenos Aires. Paidos.
  • Bion, W. (2006). “Volviendo a pensar”. Buenos Aires. Hormé.
  • H. (2009). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires. Amorrortu
  • Freud, S. (1911). “Notas psiconalíticas sobre un relato autobiográfico de un caso de paranoia”. Barcelona. Biblioteca nueva.
  • Freud, S. (1932-1933). “Introducción al Psicoanálisis”. Barcelona. Biblioteca nueva.
  • Klein, M. (1946). “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides”. Barcelona. Paidos.
  • Rosenfeld, H. (2000). “Estados psicóticos”. Buenos Aires. Lumen.
  • Segal, H. (2008). “Introducción a la obra de Melanie Klein”. México. Paidos.

 

Imagen: freeimages.com / miguel ugalde
El contenido de los artículos publicados en este sitio son responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la postura de la Sociedad Psicoanalítica de México. Las imágenes se utilizan solamente de manera ilustrativa.