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Lo psicosomático a nivel clínico

6 diciembre, 2017 Posted by SPM

stethoscope-5-1501283Por: Priscilla García

“Es médico quien conoce lo invisible, que no tiene nombre, que no tiene materia, pero sí efecto” (Paracelso)

Desde que comencé a estudiar la formación, me pareció interesante el porqué y cómo emociones y sentimientos son productores en muchos casos de padecimientos y distintas formas de enfermedad. Así es como en este trabajo pretendo recopilar una comprensión teórica a partir del abordaje de distintos autores sobre lo que en el psicoanálisis se refiere como PSICOSOMÁTICO, con lo cual intentaré llegar a una conclusión más clara y concisa sobre cómo se “debe” de abordar a nivel clínico. Una cuestión que intento tocar en el trabajo es el hecho de que en EUA la tercera causa de muerte se debe a la tendencia que hay a sobre medicar, y creo que coincidirán conmigo en que representa un grave problema.

La mayoría de los pacientes que acuden a una consulta médica presentan una sintomatología física predominante que sirve de presentación. Traducen sus conflictos y tensiones mentales en síntomas físicos, con lo cual no son capaces de percibir subjetivamente y formular en palabras los principales determinantes psíquicos de su enfermedad física, como tampoco encontrar una solución a corto plazo. No se quejan del miedo, la ambivalencia o los problemas de relación, sino que exigen ser liberados de síntomas físicos concretos, cuyas raíces no sospechan que estén en la historia individual de su vida. La psique de una persona tiene que superar múltiples pruebas, hay muchas que son aparentemente imposibles, que son guardadas, reprimidas y adaptadas a exigencias reales o imaginarias, en el afán de reconocer sólo aquello que el entorno social parece estar dispuesto a aceptar y puede entender. Cuando la presión interna, producto de los apetitos, las necesidades y las fantasías no satisfechas es excesiva y la válvula de liberación que supone su formulación en palabras ya no es suficiente, se puede manifestar materialmente en síntoma físico (síntoma somático) de causa psíquica. Estos enfermos, cuyas odiseas médicas y paramédicas todo médico conoce muy bien, necesitan un tratamiento (terapéutico) que sea completamente diferente de lo habitual. Por término medio, los pacientes con dolencias orgánicas normalmente de origen mental suelen recibir tratamiento psicosomático después de siete años de esfuerzos inútiles llevados a cabo por diversos médicos. Los problemas orgánicos por sí solos únicamente explican las dolencias que aquejan a los pacientes en un tercio de los casos. En la tercera parte de los casos, tanto los factores orgánicos como los psicosociales son los causantes de la manifestación de la enfermedad. Muchos médicos siguen estando ciegos ante los factores psicosociales que determinan la aparición de la enfermedad, lo cual conlleva mucho sufrimiento humano y enormes costos económicos. (Luban-Plozza 1995)

 

Lo psicosomático o “la psicosomática” que refiere Pierre Marty, pretende abordar la teoría psicoanalítica homogeneizando los principios económicos y dinámicos, con un punto de vista genético evolutivo para enlazar los procesos reguladores de la actividad psíquica a lo orgánico. (Fernández R. 2002)

 

La orientación psicosomática comenzó a construirse camino a partir de 1947, cuando un grupo de psicoanalistas franceses (incluido Pierre Marty) comenzaron, mediante un grupo de investigación, a recabar información en cuanto al tema, basándose en modelos psicoanalíticos de Freud.

Trataban de hacer coincidir dos perspectivas:

  • La proveniente de la concepción evolucionista de Darwin.
  • La de los trabajos psicoanalíticos freudianos.

 

Describen un modelo de la actividad de pensar y del pensamiento, el cual denominan “pensamiento operatorio”, el cual supone que las fantasías y procesos de pensamiento permiten integrar y tramitar tensiones pulsionales que de este modo protegen el funcionamiento orgánico y pone en evidencia una suerte de carencia funcional del proceso del pensar. Se trata de pensar en “insuficiencias” o “singularidades dinámicas” en un psiquismo propuesto como “aparato mental”. La hipótesis a prueba es la de comprender el trastorno somático como efecto de una “construcción insuficiente” o de un “funcionamiento atípico”  mental en el sujeto de la enfermedad. (Fernández R. 2002)

 

Para dicha teoría, Marty implementó algunas variaciones en la técnica y consignó distintos aspectos:

  1. En cuanto al tipo de pacientes. En la medida en que éstos se definen previamente por su condición de enfermos orgánicos y se los considera “diferentes”, en cuanto a su particular dinámica psíquica, respecto del paciente neurótico, psicótico o perverso.
  2. En cuanto a la finalidad terapéutica. Porque de lo que se trata en la terapia psicosomática es de “restablecer” defensas y organizaciones psíquicas, apuntando a una “neurotización” del sujeto. En ese aspecto habría una valoración positiva de la organización neurótica respecto a su potencial patógeno en relación a los dinamismos implicados en el cuadro somático.
  3. En cuanto a las intervenciones y técnicas psicoterapéuticas. Se prescribe compartir con otros terapeutas y técnicas provenientes de otras disciplinas. Por ejemplo, tratamientos kinésicos, técnicas de relajación, etc. Al mismo tiempo se promueve la generación de transferencias múltiples en distintos ámbitos terapéuticos. Se recomienda una regulación específica del número de sesiones (ritmo) y una disposición para el encuentro cara a cara, evitando promover regresiones. (Fernández R. 2002)

 

Marty llama proceso de “mentalización” a resituar la dinámica de las fijaciones y regresiones en la construcción del mundo psíquico. Considera un origen somático para ciertas formaciones del sistema preconsciente, lo que permite asignar a ese sistema de representaciones un papel de articulación con lo somático. Al igual que proponer como modalidades de la identificación procesos de “interiorización” objetal, donde de ellos se desprenda la somatización. (Fernández R. 2002)

Para Joyce McDougall (1989), habría que pensar en una “matriz del psicosoma”, que se encontraría radicada en un origen de vida psíquica fusionada, que conduciría a la fantasía de que sólo existen un cuerpo y una psique para dos sujetos (el sujeto de la afección y la imago de la madre siendo una misma persona). Se trata de una imago de “madre universo”, y dicha matriz sería la que sostiene la nostalgia del regreso a una fusión ilusoria con una vivencia de bienestar. McDougall considera como primordial la fantasía de un cuerpo único que se da a través de la fantasía de vida intrauterina y dicha prolongación imaginaria regiría el funcionamiento psíquico en el proceso de somatización.

Está muy relacionado con la “madre suficientemente buena” de Winnicott. Y así lo que se propone es una lenta “desomatización” de lo psíquico en donde hay una doble búsqueda (de fusión con la madre universo y de diferenciarse en mayor medida de ella). A través de los procesos de internalización de esa imago (incorporación, introyección e identificación con la cual construye una representación de la madre como tranquilizante) las funciones protectoras y tranquilizantes constituyen los objetos pre-transicionales y así habrán de luego ser sustituidos por objetos más elaborados o rituales en el sujeto. De esta manera,  los modos de comunicación corporal serán reemplazados progresivamente por la palabra y sus efectos, creando sensaciones por medio de ella. Creando capacidades para integrarse y reconocer como propios su cuerpo, su pensamiento y sus afectos, diferenciándolos así del campo de lo ajeno. (Fernández R. 2002)

McDougall (1989) subraya la importancia de escuchar “lo mudo” y esa demanda de unión fusional en el paciente que muchas veces se puede encontrar en “un sexo para dos”, “una vida para dos”, etc. De este modo podemos observar en dichos pacientes una reacción de angustia extrema ante la separación, que es desencadenada por una dependencia “adictiva” a las personas, lo que corrobora una identidad que se encuentra sostenida por el otro (el objeto de adicción).  Dichas propuestas las compara con lo que Bion (1997) denomina “transformación de los elementos beta en funcionamientos alfa” y en un caso con la función de reverie materna. Para Mahler (1968) sería la descripción de la fase separación-individuación como una resolución de la simbiosis.

Del mismo modo que el Yo-Piel que explica Didier Anzieu (1974), contiene a todo el aparato psíquico a partir del handling materno, el cual al contener el cuerpo del bebé, las pulsiones y los instintos, serán una fuerza motriz si encuentran límites específicos dentro de los cuales desplegarse. Así, esta complementariedad entre envoltura y núcleo es fundamental para la percepción del sí mismo como unidad. De esta manera, la piel funciona como límite de la individualidad.

Si la separación, el logro de una identidad y el poder diferenciarse de los demás, no son vividos como una adquisión placentera, se da lugar a que se mantenga como defensa la ilusión de fusión, se mantendría así el escudo protector. Según Fernández (2002), se pueden considerar dos dimensiones, una “autista” en donde la psique se cierra a lo externo para proteger el cuerpo y otra en donde se mantiene relación con el exterior y se reacciona con el cuerpo, funcionando según McDougall como “soma autista” que esta apartado del afecto. El problema clínico entonces sería, ¿cómo crear acceso a una transcripción a palabras? “Los dramas somáticos son signos de inaccesibles e inexpresables dramas psíquicos” (Fernández, 2002). Y son portadores de un mensaje para la psique.

McDougall (1989) habla de ciertos puntos a tener en cuenta cuando se trabaja con un paciente “somatizador”, a continuación mencionaré algunos. Recomienda investigar lo que representa el niño para el inconsciente de la madre, ya que las madres pueden fusionarse o crear un espacio de ilusión, o por lo contrario pueden evitar la fusión de tal manera que los rechacen como objetos externos, promoviendo una demanda fusional por frustración. Explorar la imagen de la madre ya que puede oscilar entre una imagen omnipotente y omnipresente y otra frágil y fácilmente dañable. De esta manera podría haber una identificación carente o ausente con una función materna afectuosa. Habría una relación entre un fracaso de la función de soñar y los trastornos somáticos de los que habla Sami-Ali (1993). Hay una pérdida en la cualidad de la función onírica que impide una adecuada descarga por la vía de la satisfacción alucinatoria. Lo que da lugar a la emisión de señales arcaicas somatopsíquicas, con el fin de proteger la integridad yoica. Éste sería el modo de evacuar tensiones y sostener “la vida psíquica”.

McDougall (1989) propone tomar los relatos somáticos como parte de la cadena de asociaciones y las emergencias de expresiones corporales (comunicación infraverbal), con un significado económico y dinámico propio. Investiga también en las huellas de los restos diurnos o representaciones de experiencias que estén sobrecargadas de afectos susceptibles  de ser repudiados. De esta manera se supone al cuerpo como medio de expresión de sentimientos y pensamientos no dichos y no pensados. Así, cuando a un pensamiento o representaciones rechazadas de la conciencia no se le dan posibilidades de recuperación bajo la forma de síntoma o sublimación, se puede hablar de una suerte de privación psíquica, y de esa manera la psique intentará colmar ese vacío mediante mensajes primitivos somatopsíquicos, careciendo de representaciones-palabra, sólo habrían representaciones-cosa. McDougall (1989) propone hablar de una capacidad para eyectar fuera de la psique elementos tan diversos como percepciones, pensamientos, fantasías, representaciones de acontecimientos cargados de dolor, pero no reconocidos. Dicha eyección puede producir regresión a respuestas somáticas o a alucinaciones psicóticas como recurso para impedir el alojamiento de representaciones y/o afectos.

Lo que Piera Aulagnier (1992) llama mensajes primitivos de la psique, podría ser considerado como una disfunción psicosomática en donde el órgano o función actúa supletoriamente  ante acontecimientos dolorosos cuyas representaciones son expulsadas, resultando asimilables a sustancias tóxicas. En función de las ideas de Bion, los elementos Beta impedidos de procesarse bajo la forma de alucinosis o ser transformados en alfa, se expresan en somatizaciones. (Fernández, R. 2002)

McDougall (1989), concibe los fenómenos somáticos como dotados de sentido, aunque de orden presimbólico, como modalidades de respuesta somatopsíquica, como defensa ante angustias psicóticas.

 

Conclusión

La reacción psicosomática, aparece como consecuencia del fracaso del modo de dispersión del afecto. Opera como respuesta a señales de la psique que no cuenta con representaciones-palabra para delimitar y contener estas fantasías aterradoras. “Las palabras son los diques más eficaces para contener la energía ligada a las pulsiones y fantasías que éstas han creado. Cuando las palabras no cumplen esta función, la psique se ve obligada a emitir señales de “desamparo”, de tipo “presimbólico””. (Fernández, 2002)

La  industria  farmacéutica  obtiene  ganancias  de  más  de  $650  billones  de  dólares  por  año.  Durante  mucho  tiempo,  el  negocio  más  lucrativo  de  los  EEUU  ha  sido  el  de  las  corporaciones farmacéuticas, que rutinariamente se encuentran en la lista anual de los 500 más  ricos.  Los  fármacos  de  prescripción  fundamentan  una  industria  que  gana más dinero que el Producto Interno Bruto de muchas naciones. (Adam Omkara, Drogando a América)

Con esto no quiero decir que la medicina no tenga un lado muy positivo en nuestra vida, sino que la sobremedicación y el abordaje incorrecto y poco ético a ciertos signos, síntomas, enfermedades y trastornos que no lo requieren sea tan común que represente cifras tan altas en cuanto a muertes. Creo que esos números nos dicen más que mil artículos de medicina.

Así, los autores que abordan este tema, muestran que junto con la concepción clásica de los síntomas y signos de una enfermedad, acompañados de transformaciones patológicas del cuerpo y sus funciones, las diferentes enfermedades también pueden ser entendidas como expresión del estado afectivo del paciente, de sus conflictos personales no resueltos y sus dificultades para la adaptación social. La utilidad de esta forma de pensar se demuestra en la diferencia fundamental entre la anamnesis tradicional, que de hecho no es más que un interrogatorio muy complicado del paciente en forma de cuestionario y la nueva forma de escuchar. Con ella se pretende animar al paciente, no sólo para que facilite a su médico una detallada descripción del curso de su enfermedad, sino también para que le cuente los miedos y las ideas reales e irreales producidos por la enfermedad o provocadores de ella. (Balint, 1957)

Quien ama la medicina es un buen sabio, quien ama a los enfermos es un buen médico. (dicho francés)

 

Bibliografía

 

  • Aulagnier, P. (1992). Fuentes somáticas y discursiva de las representaciones de la realidad. Buenos Aires: Paidós
  • Anzieu, D. (1974). Lemoi-Peau, Nouvelle Revue de Psychanalyse, n 9, Paris: Gallimard
  • Balint, M. (1957) : Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett.
  • Bion, W. (1967). Volviendo a pensar. Buenos Aires: Paidós
  • Fernández, R. (2002). El psicoanálisis y lo psicosomático. España.: Madrid
  • Luban-Plozza B. (1969): Aspects psychosomatiques de la medicine dentaire. Med Hyg
  • Mahler, M. (1972). Simbiosis humana: las vicisitudes de la individuación. México: Joaquín Mortiz.
  • Marty, P. (1980). El orden psicosomático. Buenos Aires: Amorrortu
  • McDougall, Joyce (1989). Alegato por una cierta anormalidad. España: Perel
  • Omkara, A. (2016). Drogando a América: La indústria farmacéutica expuesta. http://www.finmundo.net/2011/04/drogando-america-la-industria.html
  • Sami-Ali (1992). Cuerpo real, cuerpo imaginario. Buenos Aires: Amorrortu
  • Winnicott, D. (1972). Realidad y Juego. Buenos Aires: Granica

 

 

Imagen: freeimages.com / Jesper Dudal
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