La depresión en pacientes en fase terminal.

noviembre 3, 2011 Posted by SPM

El proceso por el que tiene que pasar un ser humano, al saber que tiene sólo un tiempo de vida determinado, es difícil de entender y asimilar, tanto para el enfermo en fase terminal como para quienes le rodean.

Autor: Ana María Pérez Hernández

Freud (1915) En su escrito  De guerra y muerte, nos dice que hemos manifestado la inequívoca tendencia a hacer a un lado la muerte, a eliminarla de la vida. Hemos intentado matarla con el silencio; y aun  tenemos el dicho “Creo en eso tan poco como en la muerte “. En la muerte propia desde luego.

Esta no se puede concebir; tan pronto intentamos hacerlo podemos notar que en verdad sobrevivimos  como observadores, lo que permite darnos cuenta de esta  actitud nuestra hacia la muerte teniendo un fuerte efecto sobre nuestra vida, misma que se empobrece, pierde interés, cuando la máxima apuesta en el juego de la vida  que es la vida misma, no puede arriesgarse.

 Alcira Mariam Alizade (2002)  comenta que el saber que uno va a morir no es novedad, es un discurso racional y una diferencia cualitativa se establece cuando éste saber  se convierte en un saber vivencial, enraizado en la carne propia.

Esto ocurre, cuando  existe  una amenaza de enfermedad  o riesgo vital cuyo significado lleve a sentir la aniquilación total.

El susto y la angustia que se presentan por ese saber corpóreo  se precipitan sobre el ser amenazado. Aún en los casos en que la persona haya trabajado sobre su no permanencia y elaborado su transitar por la vida, así como experiencias de desapego, ninguno  está a salvo de la conmoción producida por el saber de la cercanía  del acontecimiento de la muerte  y por el saber de la cercanía del deterioro del cuerpo con todas sus reales y fantasmáticas implicancias: dolor, pérdida de funciones, discapacitación, mutilación, etc. el saber carnal del final parece inaugurar un tiempo infernal de sufrimiento psíquico, tanto en el individuo  aquejado de muerte  como en su entorno y resulta casi impensable que, ante la amenaza de la pérdida de la vida, pueda un ser humano experimentar un sentimiento placentero ya que cuando el imaginario social en una cultura que huye del saber de la muerte  y los mandatos superyoicos  de mantenerse sano como ideal mudo y omnipresente, colaboran en la producción de éste  universo de padecimientos.

L a juventud  de la persona aquejada por la vivencia de amenaza, las responsabilidades de hijos pequeños, los proyectos que  habrán  de quedar truncos,  son factores que incrementan la sensación de injusticia ante la muerte

No saber adquiere la característica  de un gran bien. Las defensas intentan negar la evidencia desorganizadora con esto, la esperanza adopta muchas veces aspectos ridículos y   mentirosos por lo que el hombre se enfrenta a la desesperación.

Es diferente el impacto traumático sobre un psiquismo sano que sobre un psiquismo enfermo. El saber puede también convertirse en el detonante de un proceso intrapsíquico  y vincular familiar que permite la elaboración de la vida y la aprensión enriquecedora  de la dimensión verdadera de la existencia.

Freud(1913) examina exhaustivamente los mecanismos primitivos que  resurgen frente a la muerte: el cadáver contagia, es un espíritu maléfico, la tumba debe asegurar el no retorno del muerto.

Se abre la dimensión de lo siniestro y reaparece el pensamiento animista y la apelación a la magia, modos  de funcionamiento aparentemente  “superados” por el hombre civilizado. Estos se reinstalan cuando las condiciones de vulnerabilidad del aparato psíquico se incrementan.  

De entrada se puede enunciar: hora de morir, hora difícil, hora de duelo, de angustia, de cerrar balance, de herida narcisista, hora de reflexión.

Al intentar una aproximación a la metapsicología del saber es importante destacar que, de alguna manera, el paciente siempre sabe en sucesivos y diversos movimientos intrapsíquicos de saber y de “ir sabiendo” a medida que la enfermedad avanza y mas allá de los rótulos diagnósticos  y de la lectura que de ellos se haga, siempre sabe……que está enfermo, primera marca sobre el cuerpo (Alizade, 1988) donde se inscriben el dolor, la falta de fuerzas, la cirugía, la medicación, etc.

El saber sobre la muerte se suele negar o denigrar. Por lo que es frecuente escuchar manifestaciones envidiosas de los pacientes gravemente enfermos,  hacía aquellos que han muerto súbitamente en algún accidente “sin darse cuenta “,  y sí, sufrir al saber que su  vida esta amenazada.

Para que pueda hablarse de depresión es importante mencionar que es lo que va  ocurriendo en el paciente al momento de saber de su padecimiento o de  sentir que éste va avanzando. Se consideraran  articuladores teóricos fundamentales para el abordaje de esta temática, tales como:

 1.-ANGUSTIA. La cual puede ser manifiesta o latente, el cuerpo entero genera múltiples sensaciones corporales displacenteras que se traducen por angustia, la cual será  vinculada a la defensa del yo (Freud 1926). La amenaza que viene de adentro es percibida como exterior al yo y aparece  lo que Winnicot describiera como angustia inconcebible, angustia sin nombre, invasora e invalidante que un paciente solía denominar “momentos de desesperación total”.

La hora de morir es también una hora de miedo frente al único objeto fobígeno, la castración (Freud 1926). Castración ya no proyectada en una parte del cuerpo como los ojos o el miembro viril ( Freud 1919), sino castración del cuerpo en su totalidad, castración del yo, definitiva, irreversible  y de  todo lo que muere con él, pérdida con mayúsculas, pérdida de todo. Se resignifican a sí mismo anteriores pérdidas ( del vientre materno al nacer, del destete, etc.).

El yo se siente abandonado por el superyó protector y librado a los poderes del destino, constituyéndose de esta manera una nueva fuente de angustia.

2.-NARCISISMO Y  LIBIDINIZACION DEL YO

En 1914, Freud enuncia la famosa frase ” El punto más espinoso del sistema narcisista,  es la inmortalidad del yo, tan duramente negada por la realidad…..” Cuando de morir se trata todo el sistema narcisista  se ve involucrado. Como si el narcisismo recibiese una suerte de provocación, una puñalada, allí donde su vulnerabilidad es mayor; nuestros ideales, nuestra liga con el yo ideal y con el superyó.

La intensa herida narcisista resquebraja el equilibrio del yo, la imagen aparece maltrecha; cuerpo poblado del dolor con cicatrices quirúrgicas, cuerpo con sondas, mutilado, asolado por la medicación, la invalidez  o la palabra diagnostica que se instala sobre él.

Bleichmar escribe “El bienestar físico desde la perspectiva del narcisismo es visto  como un mérito del yo”. En la misma línea Kernberg escribe que “tanto la salud física como la enfermedad influencian significativamente  el equilibrio de las catectizaciones  del narcisismo normal y patológico.

Herido en su imagen visible el “por morir” ocupa un lugar de exclusión  en relación al grupo de los vivos, en los cuales los pacientes suelen proyectar  la omnipotencia narcisista delegando en ellos el fantasma  de la inmortalidad. De toda comparación salen perdedores, ubicados en una suerte de tierra de nadie, de antecámara  de la desaparición. La imagen especular se torna de un imaginario, en un momento depresivo, en otro  persecutorio.

En el otro enfermo con quien comparte espacios (salas de espera de consultorios o de radioterapia, internaciones etc.) se ve así mismo en la exclusión  y el horror narcisista. En el otro sano  que lo visita o acompaña se juega la tensión de agresividad con la imagen del semejante a quien quisiera arrebatarle el trofeo ahora más preciado: la salud por lo que ahora debe llevarse a cabo un duelo que linda con lo imposible: pérdida del cuerpo, del yo, del mundo entero.

Leon Grinberg al hablar del duelo por las partes perdidas del self, establece que las reacciones depresivas están relacionadas con el sentimiento de pérdida de aspectos del self.y que el enfrentamiento con la realidad e inevitabilidad  de la propia muerte, es el rasgo central y crucial de esta fase de duelo, es el determinante de la naturaleza crítica de este período, el individuo  se enfrenta con un verdadero duelo por las cosas que ya no volverá a tener.

Cuando este sentimiento depresivo y la resignación no son tolerados, se busca la actividad maníaca., el placer  y el éxito fácil. Cuando estas actitudes son síntomas de defensas maniacas  se empobrece la vida emocional, hay un deterioro del carácter y del sentimiento de identidad, se incrementa el odio y la envidia, así como las tendencias destructivas.

Se abren una suerte de llagas de la libido por donde mana la angustia y trastabilla el yo.

En el enfermo las formaciones intrapsíquicas herederas  del narcisismo (ideal del yo) ejercen cierta crueldad  al mostrar la enorme distancia que media entre las fantasías del primitivo yo ideal y ese cuerpo  cuyos atractivos decaen estrepitosamente dejando ver

representaciones anticipatorias displacenteras, agregan su cuota al rozar la cuestión de la descomposición del cuerpo y de la casi impensable idea de uno mismo en tanto cadáver.

Es tanta la exigencia superyoica en algunos casos que la tarea del analista suele centrarse en trabajar sobre esta problemática para que el paciente pueda morir tranquilo.

Algunos autores (Bild, Pérez 1987, Popkin 1989), enfatizan la importancia llegado el momento de que el paciente logre una especie de “permiso para morir” libre de culpa y cargo por haberse enfermado y por abandonar a sus seres queridos.

 Elizabeth Kubler Ross (1969) psiquiatra Suiza  de origen Judío, describió sus observaciones  sobre el proceso de la muerte coordinándolo en una serie  de estadios, intuyendo que el enfermo, en respuesta a su morir; atraviesa de forma típica una serie de reacciones psicológicas  especificas.

La reacción inicial más frecuente en aquellos enfermos que escuchan un diagnostico desfavorable es la negación: “no, yo no”, ” no puede ser”, ” es imposible”, ” se habrán  equivocado de análisis”. A continuación no es raro el enfermo que acude a uno y otro médico con la esperanza de que le desmientan lo que acaba de escuchar.

La autora sugiere que tenemos  que recordar siempre la posibilidad de negación, porque puede conducir a comportamientos aparentemente contradictorios. Freud  describió nuestro inconsciente como un contenedor  de cargas emotivas con distintas valencias  y que pueden unirse a pensamientos contradictorios.

Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Lógicamente, surgen las siguientes preguntas: ¿Por qué a mí? ¿porque ahora? No se espera que los responsables tengan las respuestas ¿como podrían tenerlas?. Unicamente  deben estar allí para participar del silencio que sigue a estas preguntas. Lo que importa es la oportunidad de expresar los sentimientos experimentados, las dudas, las ansiedades, los miedos y el reconocer estos sentimientos.

Puede verse como el protagonista cabalga entre la negación y la ira contenida sin aceptar lo que le esta ocurriendo. Cuando se producen explosiones de ira, estas suelen ser multidireccionales: hacia el médico, las enfermeras, hacia los familiares y hacia si mismo.

Otra fase es la del pacto la que es menos conocida, ya que casi nunca los enfermos  suelen verbalizar estos pactos. La mayoría de las veces, los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto o se mencionan entre líneas o en el despacho de un sacerdote.

La fase de la depresión la describe como  cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, cuando se ve obligado a pasar  por más operaciones u hospitalizaciones, cuando empieza a tener más síntomas   o se debilita  y adelgaza, no puede seguir haciendo al mal tiempo buena  cara. Su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto sustituidos por una gran sensación de pérdida.

Con frecuencia esta depresión se ve agravada por preocupaciones exteriores, contingentes; preocupación de una madre por sus pequeños hijos sobrevivientes;  por un cónyuge inestable o enfermo que quedará privado de apoyo, otra enorme preocupación es el elevado costo de los tratamientos, que gravan pesadamente no sólo la vida cotidiana de la familia, sino también la conciencia del enfermo que se siente culpable de ocasionar tales gastos a los suyos.

La última fase que menciona kubler Ross es la de la aceptación, en la que el agonizante entra en una zona de paz. Se despide de los suyos, arregla sus asuntos, sigue las instrucciones de los médicos, de las enfermeras  y de cualquier otra persona ligada a la enfermedad y de su propio cuerpo, es una etapa de la progresión hacia otro modo de existencia, para el moribundo, la aceptación no significa en lo absoluto la rendición de su voluntad de vivir, sino que es franquear un umbral de percepción nueva y hasta entonces radicalmente desconocida.

La autora refiere que son muchas cosas que un enfermo en las circunstancias  recientemente expuestas, nos enseñan a quienes le acompañamos en su recorrido.

3.-MECANISMOS DE DEFENSA.

Las defensas que se instalan apuntan tanto al afecto como a la representación.

Es de mayor importancia tener en cuenta la oscilación de los movimientos defensivos en relación con las vicisitudes de la enfermedad. En una primera etapa cuando la esperanza de recuperar la salud no ha sido abandonada y el principio del placer rige por momentos la lectura de los síntomas, se observan los mecanismos de negación (diagnóstico equivocado), renegación, disociación, proyección, idealización (cura mágica).

Pero el sufrimiento aísla más tarde cuando los estímulos internos corporales indicadores de gravedad sobrepasan cierto umbral, se llega  a la  aparición de cierto orden, el paciente puede tener necesidad de “silencio” y se llega a un momento en que el aislamiento busca hacer enmudecer el intercambio asociativo inevitable en todo el diálogo. Entonces el gesto, lo que las palabras no dicen, constituyen el espacio de lenguaje posible.

Se establecen también, movimientos regresivos que tienden a recrear estadios yoicos en una especie de retorno al yo corporal primitivo.

Otras veces emerge el embotamiento psíquico, como defensa narcisista para evitar pensar y sentir que está llegando la hora de morir. En una preocupación intensa por el dolor puede leerse el desplazamiento de la representación de la muerte próxima.

El yo se alivia con la representación de no ser olvidado después de la muerte. Es una esperanza de sobrevida simbólica. El yo se espeja en otros yo que sostienen  su muerte con sus cuerpos sanos y sus proyectos de vida en los cuales él se sabe involucrado como figura permanente incorporada  al aparato psíquico y a las huellas mnémicas significativas del otro.

APORTES DESDE EL PSICOÁNALISIS A LA TÉCNICA CON PACIENTES PRÓXIMOS A MORIR.

La intervención del analista habrá de requerir máximo tacto y arte a fin de respetar las defensas y para actuar facilitando los cambios psíquicos cuando las circunstancias son favorables.

Por otra parte, todo aquel que se acerca a compartir y a escuchar al otro en sus últimos días, debe estar preparado a recibir ecos de su propia muerte, en una suerte de “abordaje indirecto”.

Con estos pacientes es importante establecer un contrato terapéutico de la misma forma que con cualquier otro paciente.

Tratar de mantener la defensa de  negación con el paciente hasta donde sea necesario, así como también  las defensas maniacas y no permitir que la depresión lleve a  una deficiencia inmunológica y con esto se disminuya  el tiempo de tratamiento( Rossi 1998). Por lo antes expuesto se concluye que el abordar este tema permitió,  conocer someramente el trabajo que debe hacerse con pacientes de este tipo, ya que es  muy diferente saber  lo que en teoría se maneja  (que es muy poco), en comparación con   la práctica, pues  la transferencia y contratransferencia,  hacen sentirse invadido al analista, por lo que el hacer uso de  estas herramientas se  tratará  de entender  a los pacientes  en este tipo de condiciones.

También es  necesario como analista  contar con una preparación y una  experiencia importante a este respecto,  para poder mantener en cierta  medida  la tolerancia a la frustración  que siente el mismo,  a sabiendas de la cercanía de la muerte inminente de su paciente y la disponibilidad que deberá tener  el analista  para salir del setting o  espacio terapéutico, al ayudar  y acompañar al paciente hasta el momento final.( Rossi 2006)

Bibliografía

  • Alizade, A.M. 1994. “Trabajando con pacientes a la hora de morir”. Revista de psicoanálisis. Asociación Psicoanálitica Argentina. 5/6 Tomo XLIX N:5/6
  • Freud, S. Obras Completas. Edit. Amorrortu, Buenos Aires, Arg.
  • Rossi L. 2006. Psicoanálisis frente a la muerte. Editores de textos Mexicanos. México.
  • Rossi, L. 1998.Un espejo frente a otro. Impresos Cardenal. México