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Entendiendo en Análisis

9 agosto, 2017 Posted by SPM

2a78510aaf3dabf26d74e55e6ee46b86--psi-kleinPor: Irvin Camacho

Acerca de la autora

Betty Joseph, analista que perteneció a la Sociedad Psicoanalítica Británica, se dedicó a analizar el proceso psicoanalítico mismo, que como una disciplina dedicada a la investigación de la mente humana, es invariablemente considerada como una ciencia subjetiva y desconfiable. Sin embargo, Joseph destacó en el mundo por su rigor empírico, característico de los contribuidores ingleses.

Una de sus líneas de investigación más fructíferas fue la de los pacientes que aparentemente progresan en su tratamiento y se muestran cooperativos y satisfechos con el tratamiento y que no obstante no mostraban ningún cambio. Joseph, entonces, estudió cómo el paciente induce al analista a coludirse con él y lo lleva al ‘enactment’, como volverse muy gratificante con el paciente o, lo contrario, ser demasiado duro con él. Estos ‘enactments’ los explica como producto de pequeñas identificaciones proyectivas del paciente y de sus objetos colocados en el analista, identificaciones proyectivas que el analista no debe, ni puede, tratar de evadir. En su lugar, debe examinar su contratransferencia y vincularla con el material del paciente para tratar de entender qué es lo que está ocurriendo durante la sesión en transferencia.

Argumentó que, con ciertos pacientes, los sueños y la asociación libre no eran la llave para identificar y elaborar los traumas. En vez de ello, propuso que era la manera, no el contenido de lo que dicen los pacientes lo que resulta clave en su tratamiento. Este tipo de pacientes se cuestionan incesantemente sobre ellos mismos, pero sin esforzarse en encontrar las respuestas, arrastrando al analista a un aturdimiento del que no pueden avanzar y dejando intactas las raíces del conflicto. Joseph decía, “es como si sólo estuviéramos hablando sobre el paciente, pero no con el paciente, como si la parte ‘paciente’ del analizado estuviera escindida y proyectada en nosotros.” Frase que es central para el trabajo del que les voy a hablar.

Es decir, Joseph exploró los procesos que ocurren cuando los pacientes prefieren permanecer aferrados a sus síntomas, evadiendo la ayuda y el insight con tal de conservar su equilibrio psíquico, aunque este sea patológico.

Era reconocida por su habilidad para captar aspectos sutiles de la conducta del paciente en el consultorio que escapan fácilmente a la escucha de la mayoría de los analistas. Cabe decir que su estilo técnico tan detallado sobre lo que está ocurriendo inmediatamente entre paciente y analista, requiere de resolución firme y una capacidad para tolerar la ansiedad de la duda y la incertidumbre. Por lo mismo, Joseph subrayaba la importancia de evitar enfocarse demasiado en la reconstrucción histórica del paciente y prestar más atención a la situación transferencial inmediata.

Esto requiere de la absoluta honestidad del analista consigo mismo, no sólo para evitar la ilusión de que siempre está haciendo las cosas bien y tomar por ciertas las comunicaciones de satisfacción del paciente, sino para estar atentos a nuestra contratransferencia en todo momento, por más incómoda que pueda resultar, pues esto es lo que nos permite darnos cuenta cuando estamos siendo coludidos por el paciente a un drama que mantiene a ambos alejados del dolor y dificultades centrales.

Para intervenir, Joseph procuraba realizar interpretaciones simples y directas, tratando de mantenerse en la situación que estaba ocurriendo inmediatamente entre ella y su paciente y evitar apoyarse en el elemento histórico lo más posible. De forma análoga, consideraba que nuestra forma de hablar al interpretar (tono, volumen, palabras, etc.), puede llegar a resultarle más revelador al paciente que le decimos.

Betty Joseph nació en Birmingham, Inglaterra, en 1917. Fue la segunda de tres hijos en una familia judía. Su padre se separó del gremio familiar, dedicado a la joyería, para volverse un ingeniero eléctrico y comenzar su propio negocio. La gran depresión del veintinueve afecto la economía de su hogar y el curso académico de Joseph, por lo que no pudo atender a la universidad y, en su lugar, comenzó un entrenamiento de dos meses en trabajo social psiquiátrico. Allí, ganó una beca para estudiar Salud Mental en la Escuela de Economía de Londres, en vísperas de que se desatara la segunda guerra mundial, en la cual sirvió en la defensa civil manejando un camión por un período y, posteriormente, trabajando con niños evacuados ayudando a establecer una clínica de atención infantil.

A finales de la guerra, Joseph inició su análisis didáctico con Michael Balint. En sus primeros años de formación, dudaba de su talento y se consideraba con como una analista de lento desarrollo, comparándose con sus compañeros y colegas, Hanna Segal, Wilfred Bion y Herbert Rosenfeld, a los que consideraba como analistas natos. Joseph concluyó el programa de formación en 1949, volviéndose miembro de la Sociedad Psicoanalítica Británica, sin embargo, redactó un escrito al comité sosteniendo que no se sentía preparada. Inició un nuevo análisis con Paula Heimann. Fue a finales de los años sesenta y durante los setenta que su aproximación clínica se volvió distintiva por su enfoque en la escucha y la comprensión, particularmente a cómo el paciente escuchaba y reaccionaba a sus interpretaciones.

Joseph también era reconocida como una gran maestra y supervisora. Mantuvo un taller de supervisión durante casi cincuenta años al que asistían analistas de tan lejos como Buenos Aires. En él aprendían y afinaban su compresión teórica y sus habilidades clínicas, siempre acompañados de café y pastelillos. Se dice que era una maestra dura, pero que no esperaba que sus estudiantes desplegaran un admirable ingenio, sino que hicieran un esfuerzo aún mayor: ser realmente honestos con ellos mismos.

Entre 1991 y 2006, Betty fungió como presidente de la fundación Melanie Klein Trust, dedicada a la enseñanza, investigación, publicación y promoción de la teoría y técnica kleiniana. Y en 1995, fue acreedora del premio ‘Sigourney’, otorgado a personas u organizaciones que hayan hecho importantes contribuciones al psicoanálisis como técnica clínica y científica.

Betty Joseph murió en Londres el 4 de abril de 2013, a sus 96 años de edad.

 

Entendiendo en análisis

El siguiente trabajo se basa en las propuestas que hizo Betty Joseph en su trabajo ‘On Understanding and not Understanding: Some Technical Issues’, de 1983, acerca de la capacidad del paciente de entender durante las sesiones.

Uno de los pilares del origen del psicoanálisis es el tratar de entender lo incomprensible de la vida psíquica.

Parte importante del proceso de entender a los pacientes es distinguir si están operando en posición esquizo-paranoide o en posición depresiva, es decir, distinguir cuál es la naturaleza de sus relaciones de objetos, sus angustias y defensas.

Los pacientes que operan predominantemente en la posición depresiva son capaces de establecer relaciones de objeto totales y sentir responsabilidad por sus propias acciones. Sólo los pacientes que operan en esta posición pueden entender en el sentido convencional, es decir, son capaces de discutir, analizar un problema, buscar explicaciones e, incluso, considerar las que les ofrece alguien más. En un sentido más técnico, toman responsabilidad de sus impulsos, se vinculan con el analista como un objeto total y son capaces de introyectar más libremente. Este grupo de pacientes emocionalmente más maduros, y podría decirse, hipotético, no representan un problema técnico como lo es el manejo de pacientes que operan en un nivel más primitivo.

Los pacientes funcionando en la posición esquizo-paranoide, distinguidos por un uso patológico de la identificación proyectiva, la escisión y la negación omnipotente, tienden a escindir y proyectar gran parte del sí-mismo y sus impulsos al analista, lo que inevitablemente milita en contra de poder entender. Estos pacientes acuden a análisis con motivaciones ajenas a entenderse a sí mismos.

Antes de continuar con las dificultades técnicas del trabajo con este grupo de pacientes, cabe decir que la importancia de distinguir la modalidad de las relaciones de objeto del sujeto (p. esquizo-paranoide y p. depresiva), es que nos permite trascender a sólo entender el contenido de su discurso, dándonos la oportunidad de comprender lo que ocurre en el ‘aquí y ahora’ de la transferencia.

Recordando las ideas de Melanie Klein, las angustias de la p. esquizo-paranoide son de tipo persecutorio que perturban al sujeto con tal intensidad que echan a andar defensas cuyo objetivo es mantener una visión omnipotente y narcisista del mundo, mediante la escisión de parte del sí-mismo y los objetos y un uso considerable de la identificación proyectiva.

Esta escisión y proyección de las propias partes parecen ir en contra de la capacidad de entendimiento, pues al fragmentar y colocar partes del self en el exterior, se pierde la percepción de estos elementos, y un punto de partida del entendimiento es la observación, poder percibir aquello que se quiere comprender.

Pero la dinámica no se detiene allí; Wilfred Bion nos habla de cómo la identificación proyectiva puede tratarse de un medio de comunicación que adopta el paciente con su analista, y propuso conceptos como el ‘continente y contenido’, que hablan de un uso más sano de la identificación proyectiva.

Lo anterior se puede ver en un ejemplo que da Joseph sobre el análisis de un niño de cuatro años que, a unos días de iniciar las vacaciones, se embarró a él y al analista (supervisando de Joseph) con pegamento y, después, comenzó a llamarlo ‘estúpido idiota’, le arrojó un pequeño contenedor, amarró sus tobillos con una cuerda, se pegó a él con cinta adhesiva, manchó sus pantalones con pegamento y chicle masticado.

Lo primero que se puede observar es el intento del pequeño paciente de amarrar al analista, controlarlo y adherirlo a él antes de las vacaciones, pero hay algo más que está siendo comunicado: el niño está proyectando en el analista la parte de su self que se sentía como un ‘estúpido idiota’, incapaz de moverse, embarrado con sus pegajosas heces, cada vez que sus padres se iban de viaje, abandonándolo en su malestar. Esos períodos eran conocidos como vacaciones.

Las actuaciones del pequeño paciente en sesión eran su única forma de comunicar parte de su experiencia que se encontraba más allá del dominio de la comunicación verbal. El analista respondió a la identificación proyectiva sintiéndose inmovilizado. La consciencia de este tipo de dinámicas a través de nuestra contratransferencia es lo que nos permite utilizarla como una herramienta. Pero, volviendo al paciente, a la vez que comunicó su malestar a través de la proyección, se estaba deshaciendo de éste y, por lo mismo, de la posibilidad de entenderlo.

El ejemplo anterior es útil para explicar dos factores que se deben considerar al pensar sobre el manejo técnico de pacientes que recurren a defensas más primitivas: el primero es que estos pacientes acuden a análisis no con la intención de conocer y entenderse, sino con el fin de que éste los ayude restablecer y conservar su balance dinámico actual, aunque sea patológico; el segundo, por lo tanto, tiene que ver con el enfoque de nuestra escucha, el cual tiene que ir más allá del contenido de las comunicaciones verbales del paciente y dirigirla a las actuaciones en transferencia.

El primero de los dos puntos anteriores hace referencia a que este grupo de pacientes se conducen en las sesiones de forma que, inconscientemente, arrastran al analista a su dinámica defensiva. El segundo punto se refiere al hecho de que, al estar escuchando a nuestros pacientes, podemos estar convencidos de estar comprendiendo aquello de lo que nos están hablando, sólo para darnos cuenta que nuestras interpretaciones no tienen efecto alguno o, a la mitad de su formulación, no nos convence. Si nos sentimos inciertos de nuestras interpretaciones, es probable que estemos hablando de lo que nos dijo el paciente, pero no con el paciente. Esta es la diferencia entre el análisis como una experiencia, en contraposición con tratar de educar al paciente a través de explicaciones.

Una de las pacientes de Joseph, una joven laboralmente exitosa, aseguraba tener deseos de entender qué era lo que le pasaba, sin embargo, se conducía de forma que rechazaba todos los intentos de ayudarla a entender. Esta paciente llegó a sesión un día describiendo cómo su jefe últimamente le había estado encargando trabajo de forma abusiva. En sesión, aseguró que no iba a permitir ese abuso, aunque esto lo dijo con un tono infantil y berrinchudo. Joseph le señaló su obstinación y la paciente contestó ‘sí, soy muy terca, no puedo dejar que la gente pase por encima de mí, es como cuando la gente en la universidad trataba de acosarme’.

La respuesta anterior suena como si la paciente hubiera estado de acuerdo con el señalamiento, sin embargo, lo que realmente hizo fue tratar de aplacar a la analista al mismo tiempo que la agrupaba junto con los acosadores -el jefe, la gente de la universidad- por lo tanto, todo lo que le dijera lo percibía como agresión y lo descartaba.

Uno podría interpretar con base al contenido de la comunicación de la paciente, por ejemplo, refiriendo cómo la analista era percibida como el jefe abusivo, pero eso no la ayudaría. Por otro lado, al prestar atención a lo ocurrido en transferencia, se puede notar cómo la paciente respondía aplacando a la analista estando de acuerdo con ella, de modo que parecía que entendía todo lo que decía, es decir, que era omnisciente.

En la historia de esta paciente había unos padres poco sinceros, por lo que experimentaba muchas dudas sobre su entorno y sus propias emociones. Las defensas en contra de esta angustia de incertidumbre era traída a la transferencia y, en contratransferencia, la analista se sentía inútil e impotente ante las respuestas poco sinceras de la paciente. Entender, para la paciente, implicaba reconocer la naturaleza precaria del vínculo con sus objetos primarios, así como su ilusión de omnisciencia como una defensa ante la incertidumbre que vivió de pequeña. Por lo tanto, ella puede llegar a consulta diciendo querer entender, pero no puede tolerar no saber. Su agresión era movilizada en el momento en que su balance omnisciente era perturbado por las interpretaciones y lidiaba con esta agresión aplacando a la analista al mismo tiempo que trataba de arrastrarla a un acuerdo perpetuo entre las dos.

Parte del yo del paciente que es necesaria para entender es inaccesible debido a los procesos de escisión y proyección; hasta que no se identifiquen estas partes ausentes del aparato mental del paciente, las interpretaciones serán en vano.

Para ilustrar el punto anterior, está el caso de B, un hombre que acudió a análisis debido a que estaba preocupado por la relación con su esposa o, mejor dicho, estaba preocupado porque su esposa estaba preocupada por la relación; él no notaba nada particularmente malo. En sesión, parecía que sólo quería explicaciones y no entender a través de la experiencia transferencial; después de las interpretaciones, permanecía en silencio y cambiaba de tema aparentemente intacto. De pronto, parecía que estaba repitiendo en análisis la relación con su esposa; la analista era la que se esforzaba, la que estaba preocupada. Por lo tanto, se puede pensar que la parte activa, alerta y deseosa de entender del paciente estaba escindida y proyectada en la analista, él permaneciendo pasivo e inerte. A menos que uno se percate de esta dinámica y dirija el trabajo acorde a ella, uno puede interpretar sin cansancio aquello de lo que habla el paciente, pero sin lograr que lo entienda y hasta provocando que se sienta hostigado y perseguido.

El avance en este tipo de pacientes es indicado por una ampliación y profundización de sus emociones y por un cambio en cómo se conducen en las sesiones. Por ejemplo, B comenzó a notarse más animado y, en una ocasión, relató con un tono de voz alegre: ‘Vengo a contarte de mi gran idea. Se trata de que el asiento del copiloto de un automóvil pueda voltearse de forma que, durante el viaje, pueda platicar con los pasajeros del asiento trasero viéndolos de frente, incluso que una madre pueda ir viendo a su hijo cara a cara.’ Joseph le mostró, por su tono de voz, así como por lo que decía, el placer que estaba sintiendo en sesión por poder contactar con su parte infantil y experimentar genuinamente sentimientos de envidia y amor; que estaba pudiendo encararlos en vez de evadirlos y proyectar su preocupación y su curiosidad en otros.

Al igual que la capacidad para entender es escindida y proyectada, también la inteligencia y la cordura pueden ser proyectadas, entonces, el paciente habla y actúa con estupidez, es decir, sin poder vincular las ideas y llegar a una conclusión. Tal es el caso de S, que hacía extensas descripciones sobre el comportamiento de su novia que hacían creer a cualquier persona sensata que se trataba de una mujer bastante sádica y emocionalmente perturbada. Sin embargo, parecía que el paciente no era capaz de derivar tales conclusiones de sus explicaciones, indicando una escisión y proyección de esta capacidad en el analista.

En este caso, si el analista actúa la proyección explicándole al paciente por qué su novia parece una persona trastornada, éste reaccionará con enojo sintiendo que el analista está agrediendo a su novia; se sentirá lastimado y ofendido, lo que provocará al analista a tratar de remendar la situación forzando al paciente ha adoptar su punto de vista tratando de aclarar el malentendido, sólo para aparecer ante los ojos del paciente como esta novia sádica de la que tanto habla.

En la medida en que el analista preste atención a lo que ocurre en transferencia, será menos proclive a tratar de orillar al paciente a ‘trabajar más duro’, de entregarse a un comportamiento superyoico tratando de hacer que el paciente se ‘mueva’, lo que sólo logrará perpetuar la pasividad o el masoquismo del paciente ante sus problemas. En su lugar, hay que tratar de entender el valor que tiene para el paciente el escindir y proyectar, y es como se echará a andar un trabajo fructífero con el paciente.

Sobre la misma línea, antes de hacer interpretaciones genéticas, es deseable explorar la imagen que tiene el paciente sobre nosotros y, a lo largo del tiempo, ir distinguiendo con el paciente cuáles de estas ideas podrían estar vinculadas con la forma en que en realidad nos conducimos y cuáles se tratan, más bien, de proyecciones suyas. Esto es de lo que se trata la ‘contención‘ después de todo; asumir desde el principio que todas estas ideas del paciente son producto de proyecciones sólo entorpecerá nuestra sensibilidad ante lo que ocurre en transferencia.

Cabe advertir que este “permitirnos experimentar” lo que está ocurriendo puede ser bastante perturbador, estresante e invasivo. Hay ciertos tipos de identificación proyectiva tan potentes que resulta difícil que el analista no actúe de una forma u otra en sesión. Se trata de las identificaciones proyectivas que giran en torno de la omnisciencia. Cuando el paciente, en la fantasía inconsciente, proyecta su mente y sus ojos en los del analista para saber todo lo que ocurre, vive una sensación omnipotente que nubla por completo sus deseos de saber y pierde toda curiosidad.

La impresión que dan estos pacientes de estar conscientes de lo que les ocurre hace que el problema central parezca obvio, pero más adelante resulta evidente la dificultad de poder ayudarlos y de transmitirles un verdadero entendimiento debido al balance tan rígido de su omnipotencia y omnisciencia. Un indicio de ésta dinámica es que, en su fantasía, estos pacientes viven en nuestra cabeza, por lo tanto, pueden hablar de las ausencias del analista durante cancelaciones, fines de semana y vacaciones, sin experimentar ningún conflicto. Como analistas, debemos de reconocer esta omnipotencia y tener cuidado de no interpretar asumiendo que estos pacientes están ávidos de entender.

En conclusión, es difícil lograr que los pacientes en posición esquizo-paranoide puedan entender lo que les ocurre si sólo nos enfocamos en lo que nos están diciendo y no en lo que está siendo actuado en transferencia.

Estos pacientes utilizan extensamente la identificación proyectiva, ya sea como método de comunicación para lograr darse a entender con su analista a un nivel no-verbal, o como método para conservar su balance psíquico, en cuyo caso está ausente el interés por entender.

Por lo tanto, es importante escuchar al paciente de acuerdo a la modalidad de relaciones objetales en la que opera, de forma que podamos contactarnos con ellos y ayudarlos a entender realmente.

 

Bibliografía:

  • Joseph, B. (1983). On Understanding and not Understanding: Some Technical Issues. J. Psycho-Anal., 64:291-298
  • Betty Joseph. (n.d.). Retrieved April 20, 2015, from http://www.telegraph.co.uk/news/obituaries/medicine obituaries/10137791/Betty-Joseph.html
  • Melanie klein trust. (n.d.). Retrieved April 20, 2015, from http://www.melanie klein-trust.org.uk/joseph
  • (n.d.). Retrieved April 20, 2015, from http://www.theguardian.com/education/2013/jun/23/betty-joseph
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